Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Пневмония, вызванная инфекцией SARS-CoV-2, впервые возникла в г. Ухань, Китай, в декабре 2019 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально назвала заболевание, возникшее в результате заражения SARS-CoV-2, коронавирусной болезнью (COVID-19) [1, 2]. 31 января 2020 г. ВОЗ объявила эпидемию чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, а 11 марта 2020 г. – пандемией [3].

Во время пандемии COVID-19 системам здравоохранения и медицинским учреждениям необходимо было перестроить свои структуры под сложившуюся ситуацию. Многие стационары были развернуты для больных с пневмонией, и медицинский персонал был перераспределен [4]. В период пандемии количество пациентов с коронавирусной инфекцией увеличивалось с каждым днем, однако это не влияло на частоту острых хирургических состояний пациентов, что увеличивало сложность оказания медицинской помощи и исхода заболеваний [5].

COVID-19 приводит к широкому спектру клинических проявлений, которые обычно включают лихорадку, сухой кашель, миалгию, утомляемость, потерю вкуса и обоняния, часто с поражением легких. Было установлено, что наиболее часто поражаемой системой после дыхательной системы является желудочно-кишечная система с потерей вкуса и обоняния, диареей, болями в животе, тошнотой, рвотой, анорексией и нарушением функциональных проб печени [6]. Симптомы желудочно-кишечного тракта, наблюдаемые у пациентов с COVID-19, аналогичны симптомам у пациентов с острым аппендицитом (ОА) [7].

Легкие, безусловно, являются первым органом-мишенью инфекции 8ЛЯ8-СоУ-2, но при этом накапливаются доказательства того, что вирус может распространяться на многие органы и системы, включая сердце, кровеносные сосуды, почки, кишечник и мозг [8].

COVID-19 оказал немаловажное воздействие и на пищеварительную систему. Предполагается, что развитие пищеварительных симптомов длительно текущего коронавирусного синдрома определяется комбинацией факторов: прямым влиянием вируса на рецепторы кишечных эпителиоцитов АПФ 2 и вирус-ассоциированным изменением кишечного микробиома с развитием дисбиотических процессов, повреждением слизистых оболочек системной и местной гипериммунной реакцией, тромботическими процессами, влиянием антибактериальных и других препаратов, применяющихся в комплексной терапии COVID-19 [9].

В условиях пандемии хирурги столкнулись с необходимостью проведения оперативных вмешательств как у больных без подтверждения COVID-19, так и у пациентов с подтвержденным инфицированием COVID-19 [10].

Коронавирусная инфекция характеризуется разнообразной клинической симптоматикой, которая обусловлена поражением не только дыхательной системы, но и других органов. Сложность диагностики возрастает в тех случаях, когда течение данной инфекции сопровождается абдоминальным болевым синдромом, симулирующим острый аппендицит [11]. С учетом часто встречающихся жалоб пациентов с COVID-19 на боли в мезогастрии и внизу живота, тошноту, рвоту, потерю аппетита и диарею диагностика острого аппендицита на этом фоне представляется затруднительной [12]. Острый аппендицит по-прежнему является наиболее распространенной хирургической патологией брюшной полости с частотой в течение жизни 7–9 % [13].

Аналогичным образом аппендэктомия в период пандемии COVID-19 являлась наиболее распространенной неотложной абдоминальной хирургической операцией. В современной литературе недостаточно информации для оценки влияния пандемии COVID-19 на острый аппендицит и его хирургическое лечение. Таким образом, это сравнительное исследование было проведено для того, чтобы сообщить о клинико-диагностических особенностях и особенностях аппендэктомии и ее осложнений у пациентов с аппендицитом во время пандемии COVID-19 и вне пандемии – тот же период. Таким образом, изучение клинико-диагностических особенностей и разработка тактики ведения острого аппендицита в период пандемии COVID-19 является актуальной.

Цель исследования – определить клинико-диагностические особенности течения острого аппендицита в период пандемии COVID-19.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное исследование оперированных больных по поводу острого аппендицита, находящихся на стационарном лечении в «красной зоне» для хирургических больных в Национальном хирургическом центре МЗ КР за период с 2020 по 2022 г. В исследование были включены 152 пациента (100 пациентов, оперированные в 2018 г. до начала пандемии COVID-19; 52 пациента с острым аппендицитом на фоне COVID-19). Пациенты были отнесены к группе 1 (контрольная группа – период до пандемии) и к группе 2 (основная группа – больные с острым аппендицитом на фоне COVID-19) соответственно по году операции.

Критериями включения для основной группы являлись: клиническая картина острого аппендицита, положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) на SARS-CoV-2 или характерная для COVID-19 картина вирусной пневмонии по результатам компьютерной томографии (КТ).

Методика хирургического вмешательства не отличалась от обычной и была одинаковой для обеих групп. Обследование пациентов проводилось согласно протоколу лечения коронавирусной инфекции, разработанному Министерством здравоохранения и социального развития Кыргызской Республики. Протокол утвержден приказом № 424 от 16 апреля 2021 г.

Наличие коронавирусной инфекции было верифицировано путем лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот. Так же всем больным проводили стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение С-реактивного белка и D-димера).

Инструментальная диагностика включала пульсоксиметрию с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности (ДН) и оценки выраженности гипоксемии, а также компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки. Также была проведена оценка характеристик пациентов, сопутствующих заболеваний, данных ультразвуковой диагностики (УЗИ) органов брюшной полости, особенностей пребывания в стационаре и развившихся осложнений.

Данные были собраны с использованием Microsoft Excel, а переменные были проанализированы с использованием статистических пакетов IBM SPSS Статистика 20.0. Для статистического анализа использовались критерий Хи-квадрат и U-критерий Манна – Уитни; «р-значение» меньше, чем 0,05, было статистически достоверным (р< 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст больных в контрольной и основной группах составил 29,1 и 34 года соответственно. Группы были сопоставимы, поскольку не было достоверной разницы между средним возрастом, средним индексом массы тела и средней продолжительностью пребывания в стационаре (табл. 1).

Клиника у больных острым аппендицитом на фоне COVID-19 начиналась остро, с появления болей в животе, сопровождавшихся неоднократной рвотой, в большей части случаев присутствовала высокая лихорадка, в меньшей части случаев температура была субфебрильной (37,2–37,8°C). Респираторный синдром предшествовал абдоминальному у трех пациентов, еще у шести наблюдалась гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. У 43 пациентов заболевание начиналось с абдоминального синдрома.

По лабораторным данным пациенты были распределены по категориям (табл. 2), имеется стилистическая значимость между показателями тромбоцитов (271,1±4,1×109/л против 256,2±3,9×109, p < 0,05) и С-реактив-ного белка (44,8±1,1 мг/л против 53,4±1,5 мг/л, p < 0,05) в группе 1 и 2.

Таблица 1

Характеристика распределенных пациентов

Примечание: ИМТ – индекс массы тела.

Таблица 2

Показатели лабораторных исследований

Таблица 3

Динамика лабораторных показателей у больных, прооперированных по поводу острого аппендицита на фоне COVID-19

Примечание: р < 0,05.

Таблица 4

Осложнения включенных в исследование пациентов

Примечание: р< 0,05.

В динамике проанализированы основные лабораторные показатели при поступлении и в последний день пребывания в стационаре у больных, прооперированных по поводу острого аппендицита на фоне COVID-19 (табл. 3). Определена стилистическая значимость по количеству тромбоцитов с нарастанием их уровня перед выпиской. Наблюдалось значимое увеличение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) (p < 0,05) на момент выписки, что может быть связано с гепатотоксическим влиянием лекарственных препаратов, используемых для лечения сопутствующей инфекции COVID-19. Также зарегистрировано стилистически значимое снижение С-реактивного белка к моменту выписки (44,6±1,2 мг/л против 27,1±2,3 мг/л, p < 0,05).

В зависимости от осложнений пациенты были разделены на категории (табл. 4). Наблюдалась статистическая разница между количеством развития периаппендикулярного абсцесса, перфораций и кровотечения при аппендэктомиях до пандемии и аппендэктомиях в период пандемии (p = 0,029).

У большинства (37 (67,3 %) пациентов) КТ картина характеризовалась наличием односторонней или двусторонней вирусной пневмонии. У 15 больных коронавирусная инфекция протекала без поражения легких.

Для определения степени тяжести коронавирусной пневмонии использовали компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки в соответствии с тпринятой градацией по объему поражения легочной ткани. КТ-0 регистрировалась у 15 (28,8 %) больных, КТ-1 – у 22 (42,3 %), КТ-2 – у 10 (19,2 %), КТ-3 – у 4 (7,6 %), КТ-4 – у 1 (1,9 %) больного.

Во всех случаях при ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости определялись эхографические (ЭХО) признаки воспалительной трансформации фрагментов червеобразного отростка. Всем пациентам операции выполнялись лапаротомным методом. Результаты морфологического исследования удаленного отростка соответствовали диагнозу острого аппендицита, периаппендицита, мезентериолита.

Заключение

Основным фактором риска осложненного аппендицита явилась поздняя госпитализация больных. Нежелание пациентов обращаться в медицинские учреждения из-за опасности заражения COVID-19 увеличивало время между появлением первых симптомов острого аппендицита и госпитализацией. Таким образом, поздняя госпитализация осложняла течение острого аппендицита и затрудняла его хирургическое лечение в период пандемии, который и без того был тревожным периодом.

На опыте пандемии COVID-19 можно сделать вывод, что всех пациентов с острой хирургической патологией, поступающих в «красную зону», следует вести как подтвержденные случаи вне зависимости от готовности результата анализов на COVID-19 без отсрочивания оказания экстренной хирургической помощи.