science-review.ru
Введение
Профилактика общественно опасного поведения у лиц с психическими расстройствами является приоритетным направлением работы психиатрической службы на всех уровнях. Несмотря на то, что лица с тяжелыми психическими заболеваниями совершают менее 1,5 % от общего числа правонарушений, данные Государственной статистической отчетности указывают на значительную частоту насильственных преступлений и высокий уровень рецидивов в этой группе. Это определяет значимость разработки мер превенции для обеспечения общественной безопасности.
Медицинские организации выполняют профилактические мероприятия, направленные на предотвращение общественно опасных действий (ООД) у пациентов, никогда не совершавших данных действий, а также у тех, кто имеет склонность к рецидивам ООД. Ключевым элементом профилактической работы является своевременное выявление потенциально опасных лиц среди пациентов с психическими расстройствами. Для предотвращения общественно опасных инцидентов система медицинской помощи включает в себя различные меры, такие как меры принудительного медицинского характера, недобровольное освидетельствование и госпитализация, диспансерное и активное диспансерное наблюдение. В настоящее время большая часть ресурсов лечебных подразделений психиатрической службы направлена на решение этих задач, при этом около 20 % коечного фонда психиатрических стационаров предназначено для предотвращения рецидивов общественно опасного поведения (рис. 1).
Высокий уровень рецидивов среди пациентов, ранее совершавших ООД (более 20 %, рис. 2), указывает на необходимость тщательного мониторинга и коррекции их состояния. Повышение точности оценки риска и эффективности профилактических мероприятий может существенно сократить вероятность повторных противоправных действий, способствуя безопасности общества и улучшению качества жизни пациентов.
Учитывая изложенное, следует подчеркнуть, что система превенции противоправного поведения лиц с психическими расстройствами требует совершенствования, в частности непрерывного пересмотра методологических принципов, внедрения новых технологий и разработки нормативно-правовых актов, учитывающих потребности данного вида деятельности.
Цель исследования – обобщение основных направлений развития системы профилактики общественно опасных действий пациентов с психическими расстройствами в Российской Федерации.
Рис. 1. Количество пациентов, находящихся на принудительном лечении, к числу всех больных в психиатрических стационарах (РФ, 2013–2023 гг.)
Рис. 2. Динамика показателей повторных противоправных действий (РФ, 2013–2023 гг.)
Материалы и методы исследования
В исследовании применяются библиографический и аналитический методы, с применением наукометрических баз данных данных (PubMed, Google Scholar databases, eLIBRARY), проанализировано более 60 зарубежных и отечественных источников литературы, из них выделено 29 ключевых источников, перечисленных в списке литературы.
Результаты исследования и их обсуждение
Научно-исследовательская основа
История изучения генеза общественной опасности в отечественной практике
Изучение формирования общественно опасного поведения начинается с выявления факторов, влияющих на его развитие, что способствует улучшению профилактических мер. Исследования в этой области проходили несколько ключевых этапов, от изучения клинических проявлений у правонарушителей до создания методов для оценки риска. Сотрудники Центра имени В.П. Сербского внесли существенный вклад в развитие этих направлений. На начальных этапах исследования акцентировались на клинико-психопатологических особенностях, способствующих развитию опасного поведения. В частности, изучались психотические расстройства, такие как синдром Кандинского – Клерамбо, расстройства сознания и бредовые идеи преследования. Выявлено, что рост риска ООД связан с прогрессированием психопатологических синдромов и влиянием экзогенных факторов. Было обнаружено, что некоторые противоправные действия не связаны напрямую с продуктивными симптомами, а имеют так называемую «бытовую» природу. Среди данного контингента значительную распространенность имели психопатоподобные синдромы: выраженные нарушения поведения, игнорирование социальных норм и расстройства влечений. В дальнейшем это привело к переосмыслению и расширению представлений о потенциально опасных состояниях [1–3]. Математические и статистические методы позволили создать глоссарий синдромов и определить критерии общественной опасности у больных шизофренией [4]. Критерии, определяющие степень общественной опасности и характер необходимого профилактического вмешательства, включают: клинические характеристики заболевания, наличие у больного криминальных навыков, микросоциальные факторы, особенности правонарушения, психологические свойства личности и коморбидность основного заболевания с зависимостью от ПАВ [1, 2, 5]. Было сформулировано определение психопатологического механизма ООД как результата взаимодействия клинических характеристик заболевания, личностных особенностей и ситуационных факторов, что исключает криминализацию таких действий [1, 3, 6]. Разработанная типология механизмов ООД и концепция «синдром – личность – ситуация» [7] подчеркивают мультифакторный подход в современной психиатрической практике.
Таким образом, в результате изучения генеза общественной опасности в отечественной практике была установлена исключительная важность влияния на формирование ООД клинико-психопатологических, психологических и ситуационных факторов. Учет взаимовлияния данных параметров является методологической основой работы специалистов психиатрической службы по оценке риска и профилактике ООД.
Зарубежные разработки
В зарубежной научной практике по вопросам выявления признаков, повышающих вероятность совершения противоправных действий, следует также выделить несколько этапов. Начальный этап был представлен преимущественно клинической оценкой риска, которая проводилась на основе субъективного клинического опыта врачей-психиатров. Начиная с 1970-х гг. исследователи критически пересмотрели способность психиатров оценивать потенциальную опасность. Было показано, что число ошибочных прогнозов встречалось в три раза чаще, чем корректных. Дальнейшее изучение было направлено на выявление связей между насильственными действиями и психическими расстройствами, а также другими факторами [8–10]. На втором этапе выявлялись статистически значимые факторы, повышающие вероятность опасных действий. Благодаря этому подходу был накоплен значительный объем данных, проведена систематизация по критериям, связанным с клиническими, личностными, социальными, демографическими особенностями больных. Разработаны актуарные методики оценки риска, основанные на статистически значимых предикторах, однако данные параметры являются анамнестическими и неизменными, что не позволяет в полной мере сфокусироваться на разработке мер превенции. Среди широко известных актуарных методов – Руководство по оценке риска насилия (VRAG) и Руководство по оценке риска для сексуальных преступников (VRAG-R) [10, 11]. На третьем и четвертом этапах был совершен переход к методу структурированного профессионального суждения (SPJ), он заключался в попытке объединения клинического и актуарного подходов. Одним из примеров реализации такого подхода является инструмент HCR–20 [12, 13].
Совершенствование методологии оценки риска и превенции
На сегодняшний день преобладающей парадигмой разработки проблемы ООД лиц с психическими расстройствами в Российской Федерации является повышение доказательности и точности принятия клинических решений, а также персонифицированный подход к формированию мер превенции. Для выполнения подобных задач необходимо использование эпидемиологических и когортных исследований, а также методов математического моделирования. Ключевой задачей является выявление факторов, статистически значимо влияющих на вероятность совершения ООД. В одном из исследований, проведенных сотрудниками Центра имени В.П. Сербского, по результатам проведения регрессионного анализа были идентифицированы характеристики, способствующие и препятствующие совершению агрессивных действий у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами [14]. Полученные результаты показаны на рис. 3.
В этой работе с помощью математико-статистического инструментария (метод бинарной логистической регрессии) выявлены наиболее значимые предикторы агрессии у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами. Подобные исследования являются важными ввиду необходимости теоретического обоснования генеза опасных действий, кроме того, имеют значение для практической деятельности, определяя необходимость разработки дифференцированных мер превенции с комплексацией усилий специалистов и персонализацией лечебной работы в рамках биопсихосоциального подхода.
Приоритетным направлением развития здравоохранения в настоящее время является разработка персонализированного подхода к диагностике и терапии заболеваний. В настоящее время в психиатрии имеется дефицит диагностических инструментов, в том числе для оценки потенциальной общественной опасности лиц с психическими расстройствами. В целях повышения доказательности и обоснованности в процессе оказания медицинской помощи требуется создание новых технологий.
Вопрос о необходимости применения мер предупреждения противоправных действий психических больных диктуется уголовным законодательством, законодательством в области психиатрии и другими нормативными правовыми актами.
Рис. 3. Данные статистического анализа по выделению социальных и клинических предикторов агрессии Примечание. В зоне положительных значений коэффициента В находятся предикторы, повышающие вероятность совершения ООД, в зоне отрицательных значений – уменьшающие вероятность
В научной литературе значительное внимание уделяется разработке методов прогнозирования социально опасных действий больных. Примером такой работы является создание методики структурированной оценки риска опасного поведения (СОРОП) [15, 16], которая была успешно апробирована в нескольких исследованиях, показана ее высокая валидность. В настоящее время СОРОП активно применяется в психиатрических организациях в регионах России как дополнение к клинической оценке. Использование валидных психометрических инструментов является неотъемлемой частью современной модели по предотвращению риска опасных действий.
В методике СОРОП для оценки риска противоправного поведения используются клинические, анамнестические и социальные параметры, однако в ней отсутствует блок индивидуальных психологических характеристик. Вместе с тем исследователи указывают на важность интеграции данных особенностей для эффективного предупреждения общественной опасности [13, 17]. В этой связи был разработан Протокол структурированного профессионального психологического суждения, являющийся дополнением к методике СОРОП. Протокол включает такие психологические факторы, как аффективная и когнитивная ригидность, фрустрационная направленность, эмпатия, локус контроля, самооценка, эгоцентризм и способность к рефлексии [18]. К настоящему времени показана его высокая надежность и прогностическая способность в оценке потенциальной общественной опасности у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, что позволяет рекомендовать его использование в комплексной оценке потенциальной общественной опасности, а также в целях планирования и проведения психотерапевтических интервенций, направленных на снижение риска.
Контроль факторов риска
Зависимость от психоактивных веществ существенно повышает вероятность рецидива противоправного поведения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, при этом большое число пациентов, совершивших противоправные действия, страдают от коморбидных зависимостей. В рамках принудительного лечения у данных пациентов одной из ключевых задач является уменьшение тяги к психоактивным веществам и формирование мотивации к отказу от их употребления. Помимо этого, при принятии решений о продлении или прекращении принудительного лечения комиссия психиатров оценивает изменения в психическом состоянии пациентов и динамику факторов риска общественной опасности.
В этой связи для улучшения точности клинической оценки был разработан Способ диагностики патологического влечения к психоактивным веществам у пациентов, находящихся на принудительном лечении, с использованием окулографии (Патент № 2732690, зарегистрированный 21 сентября 2020 г.). Окулограф фиксирует неосознаваемые реакции на визуальные стимулы [19], что представляет собой преимущество перед традиционными клиническими интервью и опросниковыми методами. Применение данной технологии продемонстрировало высокую прогностическую эффективность в определении патологической тяги к психоактивным веществам, что делает ее ценным дополнением в клинической практике для точной оценки рисков общественно опасного поведения.
Биологические детерминанты общественной опасности
В рамках современной модели профилактической работы уделяется внимание совершенствованию как методов оценки риска, так и терапевтических подходов для его снижения. Исследования, проводимые в отечественной и зарубежной практике, указывают на наличие биологических детерминант общественной опасности, которые в значительной мере влияют на клиническую картину заболеваний пациентов [20–22]. Эти исследования подчеркивают важность анализа уровней нейротрансмиттеров и их метаболитов в биологических образцах как потенциальных биомаркеров агрессии и своего рода «мишеней» для фармакотерапии [23, 24].
В ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России в течение трех лет проводилось исследование в рамках Государственного задания с целью идентификации биологических маркеров общественной опасности у лиц с тяжелыми психическими расстройствами. В ходе его реализации анализировались изменения в метаболизме катехоламинов и серотонина, а также гормональные профили респондентов с целью оценить их связь с агрессивным поведением. Установлено, что у лиц с агрессивным поведением наблюдались пониженные уровни экскреции серотонина и дофамина, по сравнению с контрольной группой, что указывает на возможное нарушение в работе серотонинергической и дофаминергической систем. Кроме того, у этой категории респондентов был зафиксирован низкий уровень кортизола и повышенный уровень тестостерона, причем соотношение тестостерона к кортизолу значительно превышало показатели контрольной группы (p = 0,001). Полученные результаты позволяют рассматривать эти биохимические характеристики в качестве предикторов агрессивного поведения, наряду с низким уровнем серотонина [14]. Установленный недостаток серотонина у лиц с психическими нарушениями и стойким агрессивным поведением, а также результаты исследований, направленных на разработку биологических методов лечения импульсивной агрессии [25, 26], позволяют предположить возможность направленной коррекции психофармакотерапии. В частности, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина предположительно может снизить риск агрессивных проявлений.
По результатам сравнительного анализа с помощью методов математического моделирования была сформирована прогностическая модель вероятности агрессивного поведения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами в зависимости от концентрации биологических веществ. Модель представлена уравнением (рис. 4).
На основе данной модели разработан Способ оценки риска агрессивного поведения у лиц с тяжелыми психическими расстройствами (Патент № 2804673, зарегистрированный 3 октября 2023 г.). Технология включает комплексное применение лабораторных исследований и психометрии. На первом этапе производится забор мочи и крови у обследуемого для определения уровней серотонина в моче, а также кортизола и тестостерона в крови. Затем рассчитывается уравнение регрессии по формуле, указанной на рис. 4. На втором этапе проводится скрининг общественной опасности по методике СОРОП. На третьем этапе, используя результаты лабораторных исследований и психометрии, делается заключение о риске агрессивного поведения и вероятности совершения насильственных общественно опасных действий [27].
Учитывая отсутствие в настоящее время инструментов для определения склонности к агрессии, основанных на биологических предикторах, предлагаемая технология может существенно повысить точность и доказательность оценки вероятности агрессивного противоправного поведения.
Следует подчеркнуть, что современная модель оценки риска и предотвращения общественной опасности у лиц с психическими расстройствами базируется на комплексном анализе. Она включает клинико-динамические характеристики заболеваний с учетом коморбидности и комплаентности пациента, а также личностные и патопсихологические особенности и социальную адаптацию. Специалисты исследуют структуру деятельности, саморегуляции и дисрегуляции поведения, выявляя и оценивая нарушенные элементы. Диагностические процедуры направлены на определение слабых звеньев в когнитивной, эмоционально-волевой и личностной сферах, их влияние на психическую деятельность пациента и степень выраженности дисрегуляции. Оценка риска достигается путем объединения компетенций психиатров, медицинских психологов и при необходимости сексологов, применением стандартизированных процедур, сочетанием клинической оценки с психометрией и другими методами. Психологический анализ основывается на структурной и синтетической оценке личности, учитывая индивидуально-психологические особенности как результат психического развития и сочетанного влияния факторов риска, протективных факторов. Многоуровневый клинико-психопатологический и патопсихологический анализ включает определение слабых звеньев, провоцирующих ситуаций, моделирование возможных психологических «срывов», прогнозирование клинико-психопатологических обострений и декомпенсаций. Цель анализа – определение потенциальной общественной опасности и выбор эффективной индивидуальной превентивной стратегии для каждого пациента.
Рис. 4. Прогностическая модель риска агрессии по уровню биологических показателей
Политика предупреждения общественной опасности лиц с психическими расстройствами
Процесс предотвращения общественно опасного поведения у лиц с психическими расстройствами представляет собой многомерный процесс, интегрирующий разнообразные мероприятия и межведомственное сотрудничество. Для достижения эффективности в профилактике опасных действий применяется подход, разработанный Всемирной организацией здравоохранения, который разделяет профилактику на универсальную, селективную и индикативную. Основная задача специалистов заключается в воздействии на основные детерминанты риска и защитные факторы. Среди ключевых аспектов профилактики выделяются: влияние на процесс становления личности и ее ценностных ориентиров, учитывая проявления психического дизонтогенеза, условия воспитания и особенности социализации; социальная поддержка, направленная на индивида с высокой степенью дезадаптации и материальных трудностей, включающая образовательные меры, трудоустройство, обеспечение жильем и социальное попечительство. Эти мероприятия направлены на снижение уровня общественной опасности и способствуют социальной интеграции лиц с психическими нарушениями.
В системе здравоохранения предотвращение общественной опасности, связанное с психическими расстройствами, реализуется через два основных направления. Первое включает в себя диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия, применяемые ко всем пациентам. Второе сфокусировано на специализированных мерах предотвращения рисков у определенных, наиболее уязвимых групп пациентов. Основные элементы профилактической работы включают разработку методологических основ и инновационных технологий оценки риска с определением потребностей пациента для его преодоления, а также улучшение организационной структуры и нормативно-правовой базы.
Недавние законодательные инициативы имеют существенную профилактическую направленность. К ключевым документам относится Приказ Минздрава России от 14 октября 2022 г. № 668н, установивший новые правила оказания медицинской помощи лицам с психическими расстройствами. Им впервые определены правила организации медицинских подразделений для принудительного лечения пациентов в амбулаторных условиях и в психиатрических стационарах различных типов. В него интегрированы правила деятельности кабинетов активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения, предусматривающие комплексный подход к терапии и реабилитации с использованием психосоциальных методов, направленных на повышение качества профилактики общественно опасных действий [28]. Еще один основополагающий для психиатрической службы документ – это Приказ от 30 июня 2022 г. № 453н, который ввел регламент диспансерного наблюдения за лицами, страдающими хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями [29]. В системе диспансерного наблюдения выделена группа Д-5 (активное диспансерное наблюдение), определен порядок курации пациентов, склонных к общественно опасным действиям. К его особенностям относится периодичность диспансерных приемов не реже одного раза в месяц и межведомственное взаимодействие врачей-психиатров с полицией и уголовно-исполнительными инспекциями для предотвращения противоправных действий пациентов, а также контроль наличия и концентрации лекарственных препаратов в биологических образцах. Целью лечебно-реабилитационных мероприятий в этой группе является улучшение психического состояния пациента и предотвращение общественно опасных действий. Эти законодательные новеллы в области охраны психического здоровья успешно интегрированы в современную модель превентивной работы и способствуют повышению ее эффективности.
Заключение
Современная модель профилактики общественной опасности пациентов с психическими расстройствами основана на междисциплинарном взаимодействии специалистов, включая психиатров и медицинских психологов. Она предусматривает интеграцию их компетенций в оценке риска и учитывает потребности пациентов в биологической терапии и психосоциальной реабилитации. Ключевым аспектом является использование, наряду с клинической оценкой и наблюдением за больным, психометрических шкал и валидизированных методов с достоверными оценочными параметрами. Основные методологические ориентиры реализации системного подхода включают: доказательность, многомерность оценки риска с учетом мнений различных специалистов; реализацию междисциплинарного принципа превентивной работы; разработку и внедрение инновационных диагностических, лечебно-реабилитационных и организационных технологий. Особое внимание уделяется совершенствованию нормативно-правового регулирования медицинской помощи лицам с психическими расстройствами, склонным к общественно опасным действиям; интеграции научных разработок в клиническую практику.