science-review.ru
Введение
Актуальность исследования обусловлена нарастающей популярностью схема-терапии, в том числе в Российской Федерации, а также недостаточной эффективностью других видов психотерапии при лечении психических расстройств, имеющих тяжелое течение и высокую коморбидность. Установлено, что часть пациентов с психическими расстройствами, получающих лечение по протоколам когнитивно-бихевиорального подхода А. Бека, в 30–40 % либо не отмечают улучшения состояния, либо испытывают рецидив в течение первого года после окончания терапии [1, с. 29–35], что, вероятно, связано с краткосрочностью и нозоцентричностью данного подхода, в котором большинство протоколов не предполагают работу с глубинными убеждениями (схемами) пациентов. Лечение личностных расстройств представляет собой особую трудность, в том числе ввиду того, что применение медикаментозной терапии в данной нозологической группе целесообразно преимущественно в случае наличия коморбидных расстройств (Американская психиатрическая ассоциация, 2002). Психотерапевтические интервенции также являются крайне затруднительными, так как пациентам с расстройствами личности трудно придерживаться рекомендаций, нередко у них наблюдается амбивалентная мотивация к психотерапевтической работе, а также низкая комплаентность [2, с. 16–30].
Схема-терапия Дж. Янга рассматривается как высокоэффективный научно обоснованный подход, сочетающий в себе «здравый смысл» и структурированность когнитивно-поведенческого направления, а также глубину психодинамического подхода. Уникальной стратегией схема-терапии является концепция ограниченного родительства, которая позволяет при помощи техник работы с воображением переписать детский травматический опыт и удовлетворить хронически фрустрированные базовые эмоциональные потребности пациента. Методика рескриптинга («переписывания») направлена на коррекцию ранних дезадаптивных схем. Среди техник схема-терапии выделяется также эмпатическая конфронтация с дисфункциональными режимами, мишенью которой является уменьшение выраженности малоадаптивных схем-режимов и развитие здоровых режимов [1, с. 205–234].
Авторы подхода отмечают высокую эффективность схема-терапии при лечении широкого спектра психических расстройств, в частности пограничного, зависимого, антисоциального и нарциссического расстройств личности, расстройств пищевого поведения, социальной фобии и зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) [3, с. 323].
Целью исследования является проведение обзорного анализа эмпирических исследований эффективности схема-терапии при различных психических расстройствах.
Материалы и методы исследования
В исследовании применяются библиографический и аналитический методы, с применением наукометрических баз данных данных (PubMed, Google scholar databases, eLIBRARY).
Результаты исследования и их обсуждение
Пограничное расстройство личности
В настоящее время основным показанием к применению схема-терапии является пограничное расстройство личности (ПРЛ). Представители подхода выпускают отдельные клинические руководства и протоколы схема-терапевтических интервенций при данном расстройстве [4, c. 10–15].
Джоан Фаррелл и Айдой Шоу выработаны стратегии группового формата схема-терапии ПРЛ. Эффективность схема-терапии при ПРЛ подтверждается большим количеством рандомизированных клинических исследований. В частности, в сравнении с контрольной группой, пациенты, проходившие курс групповой схема-терапии, демонстрируют снижение выраженности симптомов ПРЛ по шкале BSL-23 (Borderline Symptom List), а также снижение симптомов тревоги, депрессии, пациенты отмечали снижение необходимости прибегания к употреблению психоактивных веществ, также у них было выявлено увеличение выраженности функциональных схем-режимов и ранних позитивных схем [5].
Также при лечении данного расстройства схема-терапия демонстрирует самые низкие (в сравнении с диалектико-поведенческой терапией, терапией, сфокусированной на переносе, и терапией, основанной на ментализации) показатели случаев «дроп-аута», то есть досрочного самовольного завершения пациентом психотерапевтической работы до наступления клинически значимого улучшения состояния. Установлено, что наибольшую эффективность в лечении пограничного расстройства личности имеет комбинированная форма индивидуальной и групповой схема-терапии [6].
Другие личностные расстройства
В настоящее время активно исследуется эффективность схема-терапии при других типах личностных расстройств. В частности, выявлены достоверно значимые различия в успешности лечения расстройств личности кластера С по DSM-5 (избегающее, зависимое, ананкастное), а также параноидного, истерического и нарциссического в группах пациентов, получающих схема-терапию и плацебо [7]. Групповая схема-терапия улучшает понимание эмоциональных потребностей, способствуя развитию адаптивных способов их удовлетворения у пациентов с расстройствами личности кластера С [8].
Расстройства личности, коморбидные с химическими зависимостями
Известно, что расстройства личности нередко коморбидны с зависимостью от ПАВ, по данным недавнего исследования установлено, что схематерапевтическое лечение снижает симптомы ПРЛ и количество дней употребления алкоголя у данной категории пациентов [9].
Для терапии коморбидных диагнозов расстройства личности и зависимости от ПАВ применяются протоколы «двойной сфокусированной схема-терапии» (Dual focus schema-therapy), которые представляют собой интеграцию схема-терапии и тренинга навыков воздержания от употребления психоактивных веществ. Мишенью терапии, помимо ранних дезадаптивных схем и дисфункциональных схем-режимов, является употребление психоактивных веществ. Такой метод позволяет дополнительно не направлять пациента, проходящего схема-терапию, на тренинг навыков диалектико-поведенческой терапии, а сочетать в рамках одной сессии обе мишени работы. Следовательно, традиционные техники схема-терапии направлены на работу с личностными расстройствами, добавление к ним тренинга навыков позволяет корректировать проявления коморбидной зависимости от ПАВ. Исследование Дж. Янга дизайна «кейс-стади» и несколько рандомизированных клинических исследований подтверждают эффективность данного вида интервенций [10].
Химические зависимости
При зависимостях от психоактивных веществ без коморбидного личностного расстройства также широко применяются схема-терапевтические интервенции. Elizabet Lacy разработала специфические вмешательства для SUD (Substance use disorder – расстройство, вызванное злоупотреблением психоактивных веществ). Одно из недавних исследований показало, что ранние дезадаптивные схемы могут быть важным фактором риска зависимости, и схема-терапия может быть полезна для их изменения и лечения зависимости [11]. Установлено, что групповая схема-терапия эффективна в повышении резильентности и улучшения психологического благополучия у пациентов с зависимостью [12].
Расстройства пищевого поведения
В недавнем систематическом обзоре было показано, что схема-терапия эффективна для уменьшения симптомов РПП и общей психопатологической симптоматики у взрослых пациентов с РПП [13]. Использование схема-терапии для лечения расстройств пищевого поведения в дополнение к усиленной когнитивно-поведенческой терапии пациентов, страдающих тяжелыми и стойкими формами данного расстройства, является эффективным, также схема-терапия может быть эффективна для лечения сложных случаев РПП с коморбидными расстройствами [13, 14].
Установлено, что схема-терапия снижает сверхценность образа тела, психологический дистресс и дисфункциональные убеждения, связанные с РПП, у пациентов с нервной анорексией [15]. Согласно данным исследования с небольшим объемом выборки (n = 30), в котором изучалось влияние лечения с помощью групповой схема-терапии на отношение к еде и уровень саморегуляции у девушек подросткового возраста, страдающих приступообразным перееданием, были установлены значимые положительные изменения в данных областях после курса групповой схема-терапии [16].
Невротические расстройства
Была изучена взаимосвязь дезадаптивных схем с тяжестью депрессии и тревоги у пожилых пациентов – большинство специфических дезадаптивных схем достоверно коррелировали с тяжестью депрессии и тревожного состояния. У пациентов после лечения схема-терапией значительно снизились показатели по Гериатрической шкале депрессии (GDS) и Шкале тревоги Спилберга – Ханина (STAI), а также значительно снизилась активация пяти из семи неадаптивных схем [17].
Схема-терапия проявляет себя как эффективный и многообещающий метод лечения тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства и посттравматического стрессового расстройства [18], в частности проведение схема-терапевтических интервенций снижает симптомы расстройств и проявления ранних дезадаптивных схем в актуальном состоянии личности. Так, установлено, что схема-терапия эффективна для уменьшения руминаций, социальной тревожности и улучшения психологического благополучия у пациентов с депрессией [19].
Также в недавнем исследовании показано, что схема-терапия улучшает эмоциональную регуляцию, снижает непереносимость неопределенности у пациентов с депрессией и коморбидным тревожным расстройством [20]. Согласно данным систематического обзора, схема-терапия может приводить к значительным снижениям симптомов тревожных расстройств, ОКР и ПТСР. Однако авторы отмечают существенные методологические ограничения в большинстве исследований.
Другие психические расстройства
Отдельного внимания заслуживает исследование эффективности схема-терапии при диссоциативном расстройстве идентичности (расстройства множественной личности, ДРИ). Рандомизированное клиническое исследование пациентов данной нозологической группы практически невозможно ввиду крайне низкой распространенности ДРИ. В Российской Федерации не было зарегистрировано ни одного случая ДРИ за всю историю существования медицинской статистики. Исследование единичных случаев дизайна «кейс-стади» применения схема-терапии к пациентам с диссоциативным расстройством идентичности указывает на наличие эффективности применения таких интервенций [21]. В представленных в исследовании случаях субличности пациента концептуализировались как дисфункциональные схема-режимы, таким образом, терапия сфокусирована на работу с режимами клиента.
Также необходимо упомянуть результаты единичных исследований схема-терапии пациентов с нейроотличиями (в частности, расстройствами аутистического спектра, РАС). Так, исследование дизайна «кейс-стади» указывает на значимое улучшение показателей общего психического благополучия и социального реагирования у пациентов с аутизмом, после применения к ним схема-терапевтических протоколов [22]. Также результаты систематического литературного обзора по вышеупомянутой теме позволяют сделать вывод о допустимости применения схема-терапии к пациентам с нейроотличиями. Подчеркивается необходимость разработки специализированных протоколов и программ схема-терапии, адаптированных для взрослых с РАС, а также эмпирического изучения их эффективности [23].
Применение схема-терапии также может быть целесообразным при синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Исследователи отмечают высокий уровень активации дезадаптивной схемы дефективности/стыдливости при СДВГ, сформированной реакцией окружения ребенка на социально неодобряемые проявления расстройства. Для коррекции стыда разработан протокол работы, состоящий из нескольких фаз: концептуализация случая и мотивационное консультирование, направленное на осознание проявлений дезадаптивной схемы стыдливости и выявление синтонных ей режимов; коррекция дисфункциональных схем и моделей поведения с применением когнитивных, поведенческих и экспериенциальных техник; реадаптация и ресоциализация, направленные на выработку сострадания к себе, а также дестигматизацию болезненных проявлений расстройства. Следует отметить, что с целью дестигматизации нейроотличных пациентов отдельные исследователи предполагают введение в протоколы работы новых адаптивных схем-режимов, например «Нейроотличный Здоровый Взрослый», «Нейроспонтанный Ребенок» и т.д. Вышеупомянутые интервенции также показывают собственную эффективность [24–26].
Следует отметить, что в настоящее время протоколы схема-терапии не могут считаться высокоэффективным научно обоснованным методом психотерапии при диссоциативном расстройстве идентичности, расстройствах аутистического спектра и синдроме дефицита внимания и гиперактивности, поскольку присутствуют только единичные клинические исследования применения данного подхода. Однако результаты таких исследований могут служить основой более детальной эмпирической проработки упомянутой проблемы.
Особые группы пациентов
Были разработаны специализированные протоколы схема-терапии для пациентов в детском и подростковом возрасте. Терапевтические стратегии для детей и подростков помимо традиционных экспериенциальных техник включают работу с рисунками и картинками, игровую терапию на основе режимов, работу с историями, использование пальчиковых и ручных кукол, а также метафоры, работу со стульями и воображение [27]. По результатам квазиэкспериментального плацебо-контролируемого клинического исследования с небольшим числом выборки установлена эффективность программы схема-терапии нарушенного поведения в детском и подростковом возрасте, для наиболее высокого эффекта рекомендовано включение родителей в терапевтический альянс [28].
Также отмечена эффективность применения схема-терапии в гериатрической практике. По данным клинических исследований краткосрочная групповая схема-терапия значимо уменьшает выраженность клинической симптоматики, дезадаптивных схем и схема-режимов у пациентов в возрасте от 60 до 78 лет с расстройствами личности или хроническими расстройствами настроения [29, 30].
Заключение
Результаты проведенного обзорного анализа могут свидетельствовать о наличии доказанной высокой эффективности применения методов схема-терапии при психических расстройствах, таких как расстройства личности кластеров В и С (по DSM-V), зависимости от психоактивных веществ, в том числе коморбидные состояния «двойного диагноза» личностного расстройства и химической аддикции, расстройства пищевого поведения, депрессивные и тревожные расстройства.
Отдельные исследования указывают на целесообразность использования схема-терапевтических интервенций также при диссоциативном расстройстве идентичности, РАС, СДВГ, а также для решения различных запросов в детском и пожилом возрасте. Для подтверждения эффективности таких интервенций необходимо проведение дополнительных клинических исследований.
Один из ключевых аспектов успеха схема-терапии заключается в ее способности работать с глубинными убеждениями (схемами) пациентов. Это глубинное воздействие на психологические структуры личности делает схема-терапию особенно эффективной при лечении тяжелых психических расстройств.