Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Введение

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся к группе потенциально инвалидизирующих болезней, имеющих не до конца изученную этиологию, в число которых входит болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) [1, 2]. В настоящее время ВЗК относятся к неизлечимой группе заболеваний, поэтому первостепенными задачами являются ранняя диагностика и комплексная терапия, позволяющая достичь устойчивой ремиссии. В Европе и США согласно данным последних лет более 3 млн чел. страдают ВЗК [3, 4]. Частота заболеваемости БК у взрослых пациентов на 100 000 взрослого населения составляет от 9 до 199 случаев, тогда как в детстве заболевание дебютирует в 30–50 % случаев [5]. Ежегодная заболеваемость ЯК в Европе является самой высокой и на 100 тыс. населения достигает 24,3 случая. В последние годы в России наблюдается тенденция неуклонного роста заболеваемости ВЗК, с распространенностью, по данным разных эпидемиологических исследований от 19,3 до 29,8 случаев на 100 тыс. населения, из них 0,8 для БК и 4,1 для ЯК [6]. На сегодня илеоколоноскопию принято считать «золотым стандартом» диагностики как БК, так и ЯК, метод позволяет в динамике выявлять заживление слизистой оболочки кишки у данной группы больных [7]. В ряде исследований продемонстрировано, что заживление слизистой оболочки кишки способно выступать самостоятельным полноценным предиктором длительной бесстероидной ремиссии [8]. Вместе с тем зарубежные данные указывают, что БК, для которой характерно трансмуральное воспаление, может персистировать у больных с эндоскопическими признаками заживления слизистой кишки. Авторы подчеркивают, что к значимым недостаткам илеоколоноскопии относится невозможность оценки состояния тонкой кишки, за исключением терминального отдела подвздошной кишки [9]. В связи с этими доводами купирование поверхностного воспаления можно рассматривать как потенциально перспективную цель лечения БК и ЯК [10]. Так, для объективизации трансмурального воспаления при БК и динамики протяженности воспаления при ЯК применяются различные методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) кишки, компьютерно-томографическая энтерография, магнитно-резонансная энтерография [11]. В мировой литературе накоплены достоверные сведения, что УЗИ кишки, будучи неинвазивным и экономически доступным методом, обладает широким спектром возможностей диагностики в выявлении трансмуральных и экстрамуральных абсцессов, язв, утолщения стенок кишки [12]. До настоящего времени в арсенале современной гастроэнтерологии не существует единого диагностического теста, благодаря которому становится возможным адекватно интерпретировать признаки и симптомы как БК, так и ЯК и, как следствие, возможного развития осложнений данной группы пациентов. Однако, по мнению большинства зарубежных исследователей, одним из перспективных методов диагностики ВЗК является УЗИ кишечника, которое в дальнейшем может быть использовано как инструмент скрининга и мониторинга [13, 14]. Таким образом, недостаточная разработанность УЗИ толстой кишки при ЯК и БК и послужила причиной настоящего исследования.

Цель исследования – улучшить результаты диагностики ВЗК с помощью ультразвукового исследования.

Материалы и методы исследования

За время исследования проведен ретроспективный анализ данных историй болезни, результатов лечения, а также проспективный анализ особенностей течения госпитального периода 142 пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом, проходивших амбулаторное лечение в отделении гастроэнтерологии Краевой клинической больницы № 2 в г. Краснодаре за период с 2015 по 2021 г. В исследование включены пациенты в возрасте от 21 до 73 лет с диагнозом ВЗК (язвенный колит – K51 (неспецифический), болезнь Крона толстой кишки К50.1). Критерии невключения: наличие соматического заболевания в состоянии суб- и декомпенсации, наличие доброкачественных или злокачественных новообразований ободочной или прямой кишки, любые расстройства психики, препятствующие наблюдению больного в отдаленном периоде, отсутствие возможности динамического (трехэтапного наблюдения). Критерии исключения: пациенты, употребляющие алкоголь на протяжении всего исследования, пациенты, нарушающие прием лекарственных средств, предписанных лечащим врачом, отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании. Все исследуемые подписывали добровольное информированное согласие на обработку персональных данных, пациенты обезличены. Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа (n = 84) – пациенты с язвенным колитом, проходившие консервативное и хирургическое лечение, которые были разделены на 3 подгруппы: подгруппа 1.1 (n = 28) – пациенты с ремиссией ЯК, подгруппа 1.2 (n = 36) – исследуемые с обострением ЯК, подгруппа 1.3 (n = 20) – больные с осложнениями ЯК, нуждающиеся в хирургическом лечении. 2 группа (n = 58) – пациенты с БК, проходившие консервативное лечение, которые были разделены на 2 подгруппы: 2.1 (n = 25) – пациенты с ремиссией БК, подгруппа 2.2 (n = 33) – пациенты с обострением БК. 3 группа (контрольная) (n = 27) – соматически здоровые добровольцы. Сравнение пациентов по полу, возрасту, длительности заболевания до госпитализации, ИМТ, основным симптомам заболевания, а также сопутствующим заболеваниям не выявило статистически значимых различий, что указывает на идентичность групп по исходному состоянию. Всем обратившимся пациентам выполняли лабораторные, эндоскопические, морфологические и микробиологические исследования. Собирали анамнез, оценивали жалобы, сопутствующие заболевания, выявляли наследственную предрасположенность к ВЗК, прием лекарственных препаратов. Ультразвуковое исследование кишечника проводили по общепринятым методикам в одно и то же время суток – с 9:00 до 13:30. При оценке результатов применения методики компрессионной эластографии стенки кишки использовалась классификация, предложенная Giannetti A. и соавт. [15]. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами, количественные переменные представлены в виде медианы, доверительного интервала (ДИ 95 %). Для оценки точности УЗИ в отношении язвенного колита и болезни Крона производился расчет чувствительности и специфичности метода. Проводили определение пороговых значений для разграничения выбранных диагностических критериев между БК и ЯК. Для выявления пороговых значений (с определением чувствительности, специфичности и AUROC) был проведен ROC-анализ. Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Statistica 10.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Эхографическая картина кишечника у пациентов 1 группы с ЯК до начала терапии была следующей: стенки тонкой кишки не утолщены (до 1–2 мм), не изменены, просвет не расширен (максимально до 20 мм), в просвете неоднородное жидкое содержимое в умеренном количестве, перистальтика определялась. Область илеоцекального угла: стенки слепой кишки до 1–2 мм, не изменены, дифференцировка на слои определяется. Стенки пораженного сегмента толстой кишки утолщены до 6–8 мм, сниженной эхогенности, дифференцировка на слои сглажена, просвет кишки расширен от 25 до 33 мм, в просвете большое количество газа и неоднородного жидкого содержимого, гаустрация не определяется. Параколическая клетчатка повышенной эхогенности, инфильтрирована, с множественными гипоэхогенными лимфатическими узлами, диаметром до 10 мм, с ровными четкими контурами, форма не изменена (рис. 1, а). Эхографическая картина кишечника у пациентов 2 группы с болезнью Крона до начала терапии была следующей: стенки всех отделов толстого кишечника от илеоцекального угла до ректосигмоидного отдела неравномерно циркулярно утолщены до 12–15 мм. Эхогенность снижена, дифференцировка на слои не определяется, утолщение стенки кишки выражено за счет всех слоев. Обращали на себя внимание участки сужения кишки с дилатированными участками. В дилатированных участках кишки определяется большое количество газа и неоднородного жидкого содержимого. Параколическая клетчатка выраженно инфильтрирована, повышенной эхогенности, с анэхогенными полосками в структуре, в ней определяются множественные гипоэхогенные лимфатические узлы диаметром от 8 до 12 мм с ровными четкими контурами, неизмененной формы (рис. 1, б). При ЦДК в стенке кишки определяются множественные локусы кровотока.

Анализ результатов УЗИ кишечника до лечения у больных в стадии обострения ЯК (подгруппа 1.2) и БК (подгруппа 2.2) показал, что у значимо большего числа больных с ЯК по результатам УЗИ наблюдали снижение эхогенности в сочетании с локальным (97 %) утолщением стенки толстой кишки с 3 до 10 мм, расширение просвета кишки (78 %), размер лимфатических узлов с 8 до 10 мм (83 %) (р < 0,001). Напротив, у статистически значимо большего числа больных БК наблюдали локальное (97 %) утолщение стенки толстой кишки более 10 мм и снижение ее эхогенности, сужение просвета кишки (79 %), величины лимфатических узлов более 10 мм (91 %) и 2 тип по результатам компрессионной эластографии (97 %) (р < 0,001). Следовательно, данные показатели могут выступать убедительными критериями дифференциальной диагностики ЯК и БК при проведении УЗИ кишечника у исследуемых с ВЗК на догоспитальном этапе.

Рис. 1. УЗИ кишечника. А – ЯК (сигмовидная кишка, сканирование поперек и вдоль): 1 – утолщенная гипоэхогенная стенка; 2 – гипоэхогенный лимфатический узел округлой формы 3 – параколическая клетчатка повышенной эхогенности, с признаками инфильтрации. Б – БК (правая половина ободочной кишки) 1 – суженный участок с утолщенной стенкой сниженной эхогенности; 2 – гипоэхогенный лимфатический узел округлой формы; 3 – расширенный участок кишки с газом

Проведено сравнение количественных признаков между группами пациентов ВЗК (1 и 2 группы) и здоровых пациентов (группа 3) получено достоверное различие признака «толщина стенки» по группам р – 0,000; при сравнении групп по признаку «диаметр просвета» кишки достоверных отличий не выявлено р = 0,805. Однако между группами пациентов с ЯК (подгруппа 1.2) и БК (подгруппа 2.2), в фазе обострения по этому признаку, выявлено статистически значимое различие р = 0,00035. Наличие морфологически верифицированных данных позволило выполнить ROC-анализ с целью определения пороговых значений выбранных критериев: «толщина стенки» и «диаметр просвета» кишки для проведения дифференциальной диагностики БК и ЯК (рис. 2). Полученные данные представлены в табл. 1 и на рис. 1. Установлено высокое качество теста: значения площади под кривой (AUC) для диагностики БК и ЯК значимо отличались от 0,500 и рассматривались нами как показатель наивысшей информативности диагностического метода.

Таблица 1

Показатели площади под кривой (AUC) для дифференциальной диагностики БК и НЯК

Рис. 2. Результаты ROC-анализа: А – Признак «толщина стенки» кишки группы БК (2.2) и ЯК (1.2). Б – Признак «диаметр просвета» кишки группы БК (2.2) и ЯК (1.2)

Таблица 2

Показатели диагностической информативности УЗИ у пациентов с ЯК и БК

Проанализировав полученные данные ROC-анализа в исследованных группах пациентов, получили пороговые значения показателей выбранных критериев. Если исходить из максимальной специфичности теста, пороговым значением критерия «толщина стенки» кишки в дифференциальной диагностике БК и ЯК следует признать 10,5 мм. При этом чувствительность теста составила 97 %, специфичность – 100 %. Если исходить из максимальной специфичности теста, пороговым значением критерия «диаметр просвета» кишки в дифференциальной диагностике язвенного колита и болезни Крона следует признать 13 мм. При этом чувствительность теста составила 80,6 %, специфичность – 97 %. При сравнении таких показателей, как гаустрация толстой кишки, состояние клетчатки, васкуляризация стенки кишки, по данным ЦДК между группами и подгруппами больных с ЯК и БК значимых различий обнаружено не было (p > 0,05). Проведен расчет показателей диагностической информативности УЗИ при ВЗК в стадии обострения. Результаты представлены в табл. 2.

Актуальность проведения данного исследования продиктована необходимостью оптимизации диагностического алгоритма у пациентов с ВЗК, а также стандартизации подходов к полученным результатам в рамках мультипараметрического ультразвукового исследования. Высокие показатели диагностической точности комбинации ультразвуковых методик в выявлении неспецифических признаков воспаления делают возможным использование УЗИ в качестве метода первой линии у пациентов с подозрением на ВЗК. В результате проведенного исследования впервые создан алгоритм ультразвукового скрининга пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника: язвенным колитом и болезнью Крона, основанный на данных ультразвукового исследования.

В ходе проведенного исследования определены наиболее значимые дифференциально-диагностические УЗ-признаки болезни Крона и язвенного колита. Проанализировав данные ROC-анализа в исследованных группах пациентов, получили пороговые значения ультразвуковых дифференциально-диагностических признаков ЯК и БК. Использование полученных данных позволит ускорить госпитализацию в профильные стационары, избежать задержек в диагностике и лечении пациентов с ВЗК.

Полученные результаты позволяют рекомендовать трансабдоминальное УЗИ кишечника как метод выбора для своевременной диагностики больных с язвенным колитом и болезнью Крона.

При первичной диагностике ВЗК наиболее информативными ультразвуковыми УЗ-признаками являются утолщение, снижение эхогенности и потеря гаустрации стенки толстой кишки, повышение эхогенности параколической клетчатки, множественные локусы кровотока в стенке при ЦДК (чувствительность у больных с язвенным колитом составила 94,5 %, специфичность 97 %, при болезни Крона – 94 % и 97 % соответственно) (р < 0,001).

Трансабдоминальное УЗИ кишечника является эффективным методом дифференциальной диагностики БК и ЯК. Если исходить из максимальной специфичности теста, пороговым значением критерия «толщина стенки» кишки в дифференциальной диагностике БК и ЯК является 10,5 мм. При этом чувствительность теста составила 97 %, специфичность – 100 %. Если исходить из максимальной специфичности теста, пороговым значением критерия «диаметр просвета» кишки в дифференциальной диагностике язвенного колита и болезни Крона следует признать 13 мм. При этом чувствительность теста составила 80,6 %, специфичность – 97 %.

Заключение

Полученные результаты позволяют рекомендовать трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника как метод выбора для своевременной неинвазивной диагностики больных с наиболее распространенными формами воспалительных заболеваний кишечника.