Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Введение

Среди врожденных пороков развития в области челюстно-лицевой хирургии особое внимание в научно-исследовательских работах исследователи уделяют врожденным расщелинам верхней губы и нёба. Данный факт связан с достаточно значимой частотой встречаемости данной патологии в области челюстно-лицевой хирургии. Следовательно, актуальность данной проблемы имеет достаточную почву для изучения и проведения научных исследований, напрямую и косвенно связанных с этой патологией челюстно-лицевого аппарата. Частота встречаемости пороков развития верхней челюсти и парамаксиллярных мягких тканей описана в многочисленных исследованиях в данном направлении. По данным некоторых исследований, частота этого порока среди новорожденных составляет примерно 1 случай на 1000, однако в некоторых регионах она увеличивается до 1 случая на 750, а в отдельных регионах может достигать 2 случаев на 1000 новорожденных [1-3]. Восстановление функциональности и внешнего вида у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба остается важной задачей в современной медицине. У детей с этим дефектом могут возникать осложнения, патологии среднего уха, такие как рецидивирующие отиты и ухудшение слуха, часто их причиной является гипертрофия глоточной миндалины. В некоторых случаях нарушение речевой активности может стать единственным функциональным проявлением врожденной расщелины верхней губы и нёба, что часто проявляется в период активно развивающейся речи, обычно в возрасте от 1,5 до 3 лет [4-6].

К значительным осложнениям, связанным с увеличением аденоидов у детей, стоит отнести нарушения развития костей лицевого скелета, что может приводить к формированию аденоидной формы лица. Его признаками являются полуоткрытый рот, удлинение и опущение нижней челюсти, а также выступление верхних резцов вперед, что отрицательно сказывается на формировании речи. Эти аномалии проявляются в трудностях с артикуляцией звуков и в носовом произношении. Длительное поверхностное дыхание через рот способствует деформации грудной клетки и может привести к развитию анемии [7, 8, 9]. Представленные выше данные подчеркивают значимость текущих исследований, посвященных вопросам пластики врожденной расщелины нёба и совместного удаления гипертрофированной глоточной миндалины в профилактике нарушений слуха. Эти данные служат основой для определения целей и задач собственных научных исследований в данной области.

Цель исследования: изучение влияния хирургических манипуляций в области пороков развития верхней челюсти и прилегающих тканей, представляющих собой многоступенчатую операцию, включающую различные подходы и техники, для достижения оптимального функционального и эстетического результата, в сочетании с удалением увеличенной глоточной миндалины с целью предотвращения осложнений, таких как нарушения слуха, речи и патологический рост костей лицевого скелета у детей.

Также целью работы была разработка методики многоступенчатой операции.

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали 130 детей с врожденной расщелиной твердого и мягкого нёба и гипертрофией аденоидов III степени. Пациенты были разделены на две группы:

• основная группа (n=100): одновременное проведение аденотомии и уранопластики;

• контрольная группа (n=30): последовательное выполнение операций (сначала аденотомия, затем уранопластика).

Критерии включения: возраст 1,5 месяца – 3 года, подтвержденная III степень гипертрофии аденоидов, отсутствие тяжелых системных патологий.

Общеклиническое исследование проводилось по методике, описанной В.А. Насыровым и соавт. [10]. Для оценки проходимости евстахиевых труб использовалась классификация А.Г. Лихачева. Тимпанометрия и отоскопия выполнялись до и после операции.

Анализ данных был осуществлен путем вычисления относительных значений и проведения корреляционного и регрессионного анализов с применением программных средств, таких как Microsoft Excel и Statistica 6,0. Для определения статистической значимости использовались средние значения с их стандартными ошибками (М±m) и t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Результаты считались значимыми при уровне p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Основным показанием к проведению аденоидэктомии было полное закрытие хоан аденоидами по классификации А.Г. Лихачева. Удаление аденоидов проводилось отоларингологом, а последующая уранопластика – челюстно-лицевым хирургом. Послеоперационные результаты в первые сутки показали удовлетворительное состояние пациентов, но отмечались капризы, жалобы на боли в области раны, затруднение при глотании. Все дети с расщелиной нёба, перенесшие операцию, испытывали указанные трудности в первые сутки после процедуры.

В послеоперационный период при осмотре больных отмечены признаки отека и гиперемии мягких тканей в послеоперационной ране. Состояние раны соответствовало проведенной операционной процедуре, кровотечение не фиксировалось. У 98,2% детей температура тела в первые сутки после операции достигала 38,5°C, у 1,8% – 37,8°C. На третий день после операции 89,2% детей испытывали умеренную боль. Интенсивность боли оставалась слабой и частично сохранялась у 11,8% детей. У 85,6% детей отмечалось постепенное уменьшение отеков и гиперемии, в то время как у 14,4% детей они сохранялись. Температура тела нормализовалась у 98,1% детей, но оставалась субфебрильной (37,1°C) у 1,9% детей. Болевые ощущения в послеоперационной ране постепенно уменьшались, особенно это заметно на пятые сутки после операции. Отек мягких тканей спал до минимума, началась эпителизация ниши и носоглотки. Дети проявляли активность, начали полноценно есть, их гемодинамические показатели возвращались к норме.

Процесс эпителизации послеоперационной раны свидетельствует о нормальном заживлении. Нормализация гемодинамики указывает на восстановление организма после операции. Восстановление рационального назального дыхания, прекращение храпа и назальных выделений подтверждают успешность операции. Данные исследования и показатели результатов комплексного хирургического вмешательства в устранении дефектов врожденных пороков развития нёба с одновременным проведением аденотомии на гипертрофированных миндалинах показывают более благоприятные отдаленные результаты, чем при проведении хирургических вмешательств по отдельности.

Осложнений, влияющих на исход лечения и усложняющих дальнейшую реабилитацию, не наблюдалось у всех 130 детей, раны заживали без особых проявлений и признаков расхождения швов. Увеличенные аденоиды могут оказывать отрицательное воздействие на анатомические структуры окружающих тканей, вызывая нарушение кровотока и влияя на фонетические и звукопроизносительные функции нёбного занавеса, что может привести к гнусавости, дизартрии и дисфонии. После удаления аденоидов наблюдается улучшение указанных функциональных процессов.

Пациенты, страдающие врожденными пороками верхней губы и нёба, испытывают заметное усиление дыхания и восстановление естественного голоса в послеоперационном периоде, что способствует прогрессу в речевом развитии и социальной адаптации. На основании результатов данного исследования целесообразно предложить разработку интегрированной методологии для диагностики и терапии детей, страдающих от врожденной расщелины как твердого, так и мягкого нёба в сочетании с гипертрофией аденоидной ткани.

Ранняя диагностика и проведение комплексной операции для исправления дефекта и удаления аденоидов в более ранние сроки позволят снизить риск осложнений, связанных с гипертрофией аденоидов. Это также способствует улучшению носового дыхания, речи, слуха и общего состояния детей, а также уменьшению продолжительности лечения и реабилитации.

Таким образом, основной характеристикой данного метода является способность отоларинголога точно определить размеры увеличенных аденоидов и провести их удаление под прямым визуальным контролем, что способствует улучшению результатов операции и снижению возможных осложнений. На момент диагностирования патологии и проведения необходимых мероприятий по постановке диагноза из 130 пациентов у 55,3% было обнаружено нарушение проходимости евстахиевой трубы.

Из 130 исследуемых пациентов с врожденными аномалиями верхней губы и нёба выявлено, что у 58 (44,6%) пациентов до и после операции сохранялся тип тимпанометрии «А», что указывает на нормальную функцию слуховой трубы. При осмотре барабанной перепонки у пациентов с типом «А» отмечался оптимальный объем наружного слухового прохода, соответствующий стандартным показателям.

Среди 130 исследованных детей, страдающих врожденной расщелиной твердого и мягкого нёба, у 29 (22,3%) наблюдались аномалии в функционировании слуха и слуховой трубы. До операции у 20 детей отмечался тип тимпанограммы «В», свидетельствующий о наличии жидкости в среднем ухе, в то время как у 9 детей был выявлен тип «В и С», указывающий на наличие жидкости в среднем ухе и деформацию барабанной перепонки. ЛОР-врачи проводили операцию по установке шунта в полость среднего уха. Этот шунт представляет собой тонкую трубку, внедряемую через небольшой разрез в барабанной перепонке, и позволяет улучшить отвод жидкости и осуществить введение противовоспалительных препаратов. При проведении тимпанограммы в до- и послеоперационные периоды было выявлена тимпанограмма типа «С» до проведения хирургических манипуляций, что подтверждает факт нарушения вентиляции слуховой трубы у 43 детей, что составило 33,0%. Далее было также осуществлено послеоперационное обследование среднего уха. Тип тимпанограммы «А» был обнаружен у 40 детей, что свидетельствует о результативности проведенных манипуляций и восстановлении функций среднего уха. При проведении отоскопии у данных пациентов результаты были вполне удовлетворительным, как и ожидалось.

Таблица 1

Сравнение типов тимпанограмм до и после операции

Tаблица 2

Послеоперационные показатели

У пациентов с типом тимпанограммы «В» также проводили послеоперационное исследование состояния среднего уха. При тимпанометрии был обнаружен пик тимпанограммы, который находился по горизонтальной оси на уровне давления, равного атмосферному давлению в среднем ухе. При одинаковом давлении с обеих сторон барабанной перепонки система проявляла максимальную податливость. Высота тимпанограммы от горизонтальной базовой линии до пика отражала разницу в податливости между натянутой, неподвижной барабанной перепонкой и ее максимальной податливостью. Наблюдалась нормальная барабанная перепонка без патологических изменений.

Объем наружного слухового прохода оценивался в пределах нормы, а комплаенс демонстрировал нормальные значения. Давление в барабанной полости не превышало нормальных значений, и градиент давления не был увеличен. Наряду с этим также не были повышены пороги акустического рефлекса и зарегистрированы стапедиальные рефлексы. Нагрузочные пробы были выполнены успешно, проходимость евстахиевой трубы была отличной и соответствовала 1-й степени. В среднем ухе выпота не было выявлено (табл. 1).

По результатам тимпанограммы в послеоперационном периоде получены результаты в виде типа «А» у 93% детей с тимпанограммой типа «С» диагностированным в дооперационном периоде. И лишь у 3 пациентов, что составило 7%, несмотря на все проведенные оперативные вмешательства в области расщелины нёба, а также на миндалинах и дальнейшее лечение среднего уха, тимпанограмма показала тип «С». Следовательно, речь может идти уже о значительно стойких рубцовых изменениях в среднем ухе, точнее, в области устья слуховой трубы, что механически препятствует ее проходимости. Показатели представлены в таблице 2.

Статистически значимые различия (p<0,05) между основной и контрольной группами наблюдались в скорости восстановления слуховой функции (93% vs 78%) и частоте послеоперационных осложнений (7% vs 23%). Средний срок госпитализации в основной группе составил 5,2±1,1 дня против 8,7±2,3 дня в контрольной (p<0,001).

Аудиометрические исследования были проведены на различных частотах и применялись в зависимости от уха. Данное исследование также было проведено в до- и послеоперационном периоде, затем был проведен сравнительный анализ. Оценка костного проведения звука свидетельствовала об отсутствии сенсоневральных нарушений в слуховом аппарате, что подтверждалось отсутствием повышенных порогов проведения. Повышенный порог костного проведения звука до хирургических манипуляций и реабилитации в целом обусловлен нарушением аэрации полостей внутреннего уха и изменениями в слизистой барабанных полостей, окнах лабиринта и слуховых труб в виде застойных явления и отека. Данный факт напрямую связан с деформацией носовой перегородки, рубцовым сужением с пораженной стороны и наличием различного вида гребней в преддверии носа. Следовательно, эта взаимосвязь подчеркивает важность своевременности хирургического вмешательства на ранних этапах развития этих областей и обеспечения оптимальной вентиляции носа и слухового аппарата в целом.

Следовательно, факторы улучшения звукопроведения слухового аппарата в послеоперационной реабилитации напрямую связаны с оптимизацией аэрациии носа и органов среднего уха, что достигается улучшением микроциркуляции крови в слизистых оболочках, устранением отека и застоя в них. Это обеспечивает полноценную функциональность барабанной перепонки и слуховых косточек, что является следствием их необходимой подвижности в целом. Тем самым достигается полное обеспечение кислородом органов среднего уха и ее правильным функционированием и дальнейшим развитием по мере роста организма.

Заключение

Результаты исследования показали, что своевременное хирургическое вмешательство в органы носоглотки во время проведения операции по устранению пороков развития твердого нёба и верхней губы дает положительный результат. Следовательно, своевременно, в раннем периоде устраняются проблемы аэрации органов среднего уха, что приводит к ее полноценному функционированию в дальнейшем. Изменения при несвоевременном проведении операции в органах среднего уха и носоглотке могут приводить к кондуктивной тугоухости, характеризующейся ухудшением слуха на низких частотах. Была разработана и успешно внедрена методика одновременной аденоидэктомии и уранопластики у детей с врожденной расщелиной нёба и аденоидами III степени. Этот подход значительно уменьшает риск послеоперационных осложнений, сокращает время пребывания в больнице и повышает качество жизни пациентов.