Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Введение

Известно, что ВИЧ-инфекция значительно увеличивает вероятность возникновения бактериальной пневмонии, а также туберкулеза органов дыхания, что часто требует проведения дифференциальной диагностики при лечении таких пациентов в отделении пульмонологии [1, 2]. В одном из исследований отмечается, что в большинстве случаев внебольничная пневмония является вторичной к ВИЧ-инфекции и средний срок возникновения внебольничной пневмонии после ВИЧ-инфицирования составлял 4,6±3,7 года [3]. Также отмечается более тяжелое течение пневмоний у пациентов с ВИЧ-инфекцией с увеличением вероятности неблагоприятного исхода [4]. В одном из исследований было показано, что у ВИЧ-инфицированных пациентов микробный пейзаж в 85% случаев был представлен бактериально-грибковой ассоциацией, а в 76% случаев высеивались грамположительные кокки [5]. В одном из исследований у ВИЧ-инфицированных пациентов с пневмонией отмечалось отсутствие лихорадки у 10% больных, при этом наиболее частыми клиническими проявлениями были кашель и боли в грудной клетке, одышка встречалась у каждого третьего пациента [6]. У ВИЧ-инфицированных пациентов легочные поражения неспецифической и специфической этиологии зачастую характеризуются атипичными клинико-рентгенологическими проявлениями, а также нетипичным течением заболевания или отсутствием терапевтического ответа на фоне проводимого лечения [7]. В исследованиях также были показаны лабораторные различия в показателях гемограмм у ВИЧ-инфицированных пациентов, что также может приводить к измененному ответу организма при возникновении пневмонии и ухудшать прогноз [8, 9, 10].

Цель исследования – выявить гендерные, социальные, клинические, рентгенологические и лабораторные особенности внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в отделение пульмонологии.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 50 историй болезни пациентов в возрасте от 19 до 83 лет с внебольничной пневмонией и выписанных из стационара, проходивших лечение в пульмонологическом отделении БУЗОО «Городская клиническая больница №11» в 2024 году.

Критерии включения в исследование: возраст 18–85 лет, подтвержденная в соответствии с клиническими рекомендациями внебольничная пневмония. Критерии невключения в исследование: возраст младше 18 и старше 85 лет.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции. Группу 1 составили пациенты без ВИЧ-инфекции (n=29). Группа 2 включала пациентов, с ВИЧ-инфекцией (n=21).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета IBM SPSS Statistics 26.0. Анализ нормальности распределения осуществлялся посредством критерия Шапиро-Уилка. При подтверждении нормального распределения количественных показателей сравнение двух групп выполнялось с применением t-критерия Стьюдента. Для проверки равенства дисперсий использовался критерий Ливиня. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни. При анализе категориальных данных строились таблицы сопряженности с расчетом критерия χ² Пирсона. Для малых выборок (≤10 наблюдений) применялась поправка Йейтса, а при количестве наблюдений менее 5 в любой из ячеек таблицы использовался точный критерий Фишера.

Статистически значимыми считались результаты при p<0,05.

Полученные результаты обработаны с помощью программы IBM SPPS Statistics, версия 26. Для определения нормальности распределения использовался критерий Шапиро-Уилка. Сравнение двух групп по количественному признаку с нормальным распределением осуществлялось с помощью критерия Стьюдента (t). Оценка однородности дисперсий осуществлялась с помощью критерия Ливиня. Сравнение двух групп по количественному признаку с распределением, отличным от нормального, осуществлялось с помощью критерия Манна-Уитни (U). Для сравнения номинальных показателей использовались таблицы сопряженности с подсчетом показателя Хи-квадрат Пирсона (χ2), при наличии ≤10 человек использовалась поправка Йейтса, либо точного критерия Фишера (F) при наличии в группах менее 5 человек. Критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациентов в группе ВИЧ-инфицированных 42,24±1,377 лет, в группе пациентов без ВИЧ-инфекции 49,86±3,756 лет. Статистически значимых различий по возрасту между группами не выявлено (U Манна-Уитни 222,5; p=0,107).

Таблица 1

Пол и место жительства пациентов в группах в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлено авторами.

* – значение критерия соответствует условию p < 0,05.

** – с поправкой Йейтса

Таблица 2

Наличие зависимостей от психоактивных веществ в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлено авторами.

* – значение критерия соответствует условию p < 0,05.

** – с поправкой Йейтса

Таблица 3

Медицинские факторы в группах в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлено авторами.

* – значение критерия соответствует условию p < 0,05.

** – с поправкой Йейтса

Не выявлено статистически значимых различий между группами по полу (p>0,05). В обеих группах все пациенты были городскими жителями (таблица 1).

При анализе зависимостей от психоактивных веществ в группах выявлено, что ВИЧ-инфицированные пациенты являлись курильщиками практически в 3 раза чаще, чем пациенты без ВИЧ-инфекции (p<0,05). Злоупотребление алкоголем и употребление наркотических средств в анамнезе в группах статистически не различались (p>0,05) (таблица 2).

Проведен анализ медицинских факторов в экспериментальных группах. Выяснено, что гипертоническая болезнь и хроническая сердечная недостаточность статистически значимо чаще встречаются у пациентов без ВИЧ-инфекции, хронический вирусный гепатит С – у ВИЧ-инфицированных пациентов (p<0,05). Достоверных статистических различий в группах по наличию ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа и бронхиальной астмы обнаружено не было (p>0,05) (таблица 3).

Таблица 4

Клинические проявления пневмонии на момент поступления в стационар в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлено авторами.

* – значение критерия соответствует условию p < 0,05.

** – с поправкой Йейтса

Таблица 5

Клинические проявления пневмонии на момент поступления в стационар в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлено авторами.

Тяжелое течение пневмонии в группе ВИЧ-инфицированных пациентов встречалось у 7 пациентов (33,33%), в группе пациентов без ВИЧ-инфекции – у 3 пациентов (10,34%), статистически значимых различий между группами выявлено не было (p=0,073).

Проведен анализ клинических проявлений внебольничной пневмонии у госпитализированных в отделение пульмонологии пациентов. Выяснено, что одышка статистически значимо на момент поступления имелась в качестве жалобы в 2 раза чаще у ВИЧ-инфицированных пациентов, однако она достоверно чаще была при повышенной физической нагрузке, в отличии от пациентов без ВИЧ-инфекции, где у каждого третьего пациента одышка регистрировалась при минимальной физической нагрузке (p<0,05). Дыхательная недостаточность в диагнозе отображалась также статистически значимо в 2 раза чаще у ВИЧ-инфицированных пациентов (p<0,05), однако достоверных различий по степени дыхательной недостаточности выявлено не было (p>0,05). Статистически значимых различий в сравниваемых группах по наличию кашля и его характеристик, а также по наличию лихорадки обнаружено не было (p>0,05) (таблица 4).

Показатели максимальной лихорадки и длительности болезни до госпитализации в стационар в группах достоверных статистических различий между группами не имели (p>0,05) (таблица 5).

Распределение показателей уровня гемоглобина, тромбоцитов и С-реактивного белка (СРБ) в исследуемых группах является нормальным, поэтому их сравнения использовались параметрические методы статистики. Распределение остальных показателей, указанных в таблице 6, в сравниваемых группах является отличным от нормального, поэтому для сравнения использовались непараметрические методы статистики.

В группе пациентов без ВИЧ-инфекции средний уровень гемоглобина составлял 128,45±2,98 г/л, в группе ВИЧ-инфицированных 120,43±3,98 г/л. Достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено (t=1,645, p=0,106)

В группе 1 уровень тромбоцитов составлял 235,55±11,03 х10*9/л, в группе 2 – 219,95±26,12 х10*9/л. Достоверных различий в группах не выявлено (t=0,608, p=0,546).

В группе 1 уровень СРБ составлял 88,86±11,11 мг/л, в группе 2 – 73,81±10,9 мг/л. Достоверных различий в группах не выявлено (t=0,352, p=0,352).

Обнаружены достоверные статистические различия в группах по показателям количества лейкоцитов (у ВИЧ-инфицированных уровень на 40% меньше), сегментоядерных нейтрофилов (у ВИЧ-инфицированных уровень также примерно на 40% меньше), эозинофилов (у ВИЧ-инфицированных уровень выше), лимфоцитов (у ВИЧ-инфицированных уровень меньше практически в 2 раза), моноцитов (у ВИЧ-инфицированных меньше почти в 1,7 раза), уровню общего белка (у ВИЧ-инфицированных несколько выше) и уровню глюкозы (ниже у ВИЧ-инфицированных) (p<0,05). Остальные показатели, такие как уровень эритроцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), количество палочкоядерных нейтрофилов, уровни мочевой кислоты, креатинина, общего билирубина, аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ), не имели статистически значимых различий в сравниваемых группах (p>0,05), что наглядно представлено в табл. 6.

Таблица 6

Показатели общего и биохимического анализов крови у пациентов с пневмонией в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлено авторами.

* – значение критерия соответствует условию p < 0,05.

Таблица 7

Характеристика пневмонии по локализации и распространенности в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции

Примечание: составлено авторами.

* – значение критерия соответствует условию p < 0,05.

** – с поправка Йейтса

Проведен анализ рентгенологических особенностей течения пневмонии в сравниваемых группах. Распространенность (одно- или двусторонний процесс), локализация (право- или левосторонняя) при односторонней пневмонии статистически достоверно не различалась в сравниваемых группах (p>0,05). Деструктивные изменения статистически значимо чаще встречались в группе ВИЧ-инфицированных пациентов (28,6%) и не встречались у пациентов без ВИЧ-инфекции (p<0,05). Достоверных различий между группами по наличию плеврита не обнаружено (p>0,05) (таблица 7).

При сравнении объема поражения правого и левого легких по долям в группах статистически достоверных различий не выявлено. При сравнении локализации поражения правого легкого по сегментам достоверных статистических различий в сравниваемых группах не выявлено. Однако обнаружены статистически значимые различия при сравнении локализации поражения по сегментам в левом легком: у ВИЧ-инфицированных пациентов в S1, S2, S3 и S6 чаще отмечается поражение легочной ткани в сравнении с пациентами без ВИЧ-инфекции (p<0,05) (таблица 7).

Статистически значимых различий между группами по динамике рентгенологических изменений не выявлено (p>0,05) (таблица 7).

В исследовании выявлены факторы, ассоциированные с наличием или отсутствием ВИЧ-инфекции у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Количество курильщиков было практически в 3 раза больше среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Среди медицинских факторов выявлено, что гипертоническая болезнь и хроническая сердечная недостаточность практически никогда не встречались у ВИЧ-инфицированных пациентов, что можно связать с более молодым возрастом данных пациентов. Хронический вирусный гепатит С, наоборот, практически всегда встречался только у ВИЧ-инфицированных пациентов. В одном из исследований авторами было показано, что вирусный гепатит С встречался у более чем 70% пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом [11].

Дыхательная недостаточность на момент госпитализации в 2 раза чаще встречалась в группе ВИЧ-инфицированных пациентов, однако отмечалась только при повышенной физической нагрузке, в отличии от пациентов без ВИЧ-инфекции, где практически у каждого третьего одышка отмечалась при минимальной физической нагрузке. Вероятно это связано с тем, что в данном исследовании были исследованы истории только выписанных пациентов, и при включении в исследовании умерших пациентов возможно ожидание изменений результатов.

В общем анализе крови у пациентов с ВИЧ-инфекцией отмечался меньший уровень лейкоцитов, в том числе сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, что находит подтверждение в исследованиях других авторов [8, 9, 10].

В сравнении с пациентами без ВИЧ-инфекции в биохимическом анализе крови у ВИЧ-инфицированных пациентов несколько выше уровень общего белка. Уровень глюкозы крови у ВИЧ-инфицированных пациентов несколько ниже, что, вероятно, может быть связано с большей распространенностью сахарного диабета у пациентов без ВИЧ-инфекции в виду более старшего возраста.

У 28% ВИЧ-инфицированных пациентов имелись деструктивные изменения в легочной ткани, в отличии от пациентов без ВИЧ-инфекции, у которых таких изменений не было. Другими авторами проводилось исследование среди наркозависимых пациентов, в котором было показано, что деструктивные изменения в легочной ткани при пневмонии достоверно чаще развивались у ВИЧ-инфицированных пациентов [12].

При анализе локализации поражения легочной ткани было выявлено, что изменения в S1, S2, S3 и S6 левого легкого чаще встречались у ВИЧ-инфицированных пациентов, что требует прицельной дифференциальной диагностики с туберкулезом.

Заключение

Проведённое исследование позволило выявить ряд социальных, клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей течения внебольничной пневмонии у пациентов в зависимости от наличия ВИЧ-инфекции. Было установлено, что наличие ВИЧ-инфекции ассоциируется с большей распространённостью табакокурения и хронического вирусного гепатита С, при одновременном практически полном отсутствии гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности. Клиническая картина пневмонии у ВИЧ-инфицированных характеризовалась более высокой частотой дыхательной недостаточности. Лабораторные отличия в группе ВИЧ-инфицированных пациентов выражались в сниженном, в сравнении с пациентами без ВИЧ-инфекции, количестве лейкоцитов, лимфоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, глюкозы крови и несколько повышенном уровне общего белка. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще выявлялись деструктивные изменения в лёгочной ткани, а также локализация изменений в S1, S2, S3 и S6 левого легкого, что требует настороженности в отношении ВИЧ-ассоциированного туберкулёза. Полученные результаты подчёркивают необходимость учёта особенностей ВИЧ-статуса при диагностике, ведении и дифференциальной диагностике внебольничной пневмонии, а также при интерпретации клинико-рентгенологических и лабораторных данных у данных пациентов.