Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Введение

На сегодняшний день существуют научные данные о взаимосвязи гипотиреоза с рядом факторов риска атеросклероза, в том числе эндотелиальной дисфункцией с увеличением концентрации ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 (ИАП-1) и эндотелина-1 (ЭТ-1) [1–3].

Дисфункция эндотелия, воспалительные изменения, вазореактивность определяют тромбогенность сосудистой стенки и, соответственно, стабильность атеросклеротической бляшки, состояние которой напрямую связанно с прогрессированием ишемической болезни сердца (ИБС) и развитием ее осложнений [4]. Нарушение функционального состояния эндотелия, как маркера и предиктора тяжести патологических состояний, играет основную роль в развитии, прогрессировании и клинических осложнениях не только ИБС, но и гипотиреоза (ГТ). Эндотелиальная дисфункция (ЭД) приводит к продуцированию цитокинов, кининов, моноаминов и других биологически активных веществ, отвечающих за развитие и прогрессирование ИБС и сердечной недостаточности [4]. Эндотелин – это группа полипептидов, состоящая из трех изомеров (ЭТ-1, ЭТ-2, ЭТ-3), отличающихся некоторыми вариациями и последовательностью расположения аминокислот, образуется из проэндотелина-1 под воздействием эндотелинпревращающего фермента. Эндотелин-1 увеличивает проницаемость сосудистой стенки для липидов, способствуя дальнейшему развитию атеросклероза и коронарного тромбоза, обладает митогенной активностью по отношению к гладкомышечным клеткам сосудов, активирует экспрессию адгезивных молекул, стимулирует пролиферацию и миграцию клеток в субинтимальные слои поврежденного эндотелия. В то же время доказано, что у больных ГТ ЭД возникает на фоне дислипидемии, гипергомоцистеинемии и хронического воспаления низкой градации [4–6].

Риск ИБС при ГТ возрастает не только вследствие дислипопротеидемии, но и нарушений в микроциркуляции и коагуляционном гемостазе. Повышение уровня ИАП-1 уменьшает образование из плазминогена плазмина и тем самым замедляет скорость расщепления фибрина, способствуя развитию протромботического состояния, прогрессированию атеросклероза и нарушению микроциркуляции [5–7]. Несмотря на ряд исследований, посвященных роли ЭТ-1 и ИАП-1 в патогенезе ИБС, их значимость у больных при сочетании с ГТ остается не до конца выясненной.

Военные действия наносят серьезный урон психическому состоянию не только непосредственным участникам, но и тем, кто проживает в зоне боевых действий и подвергается воздействию чрезмерных психотравмирующих факторов, являющихся этиологической причиной развития дезадаптации [8, 9].

Цель исследования – проанализировать функциональное состояние сосудистого эндотелия у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипотиреозом и расстройством адаптации.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением авторов на этапе стационарного лечения находилось 306 больных ИБС, среди них 214 женщин (69,9 %), 92 мужчины (30,1 %). Средний возраст составлял 56,9±5,4 года. У 109 больных ИБС протекала в сочетании с ГТ и расстройством адаптации (РА) – основная группа; у 197 больных ИБС носила изолированный характер – группа сравнения. Для показателей референтной нормы были обследованы 35 практически здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту.

Диагноз ИБС был верифицирован в соответствии c клиническими рекомендациями «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (Российское кардиологическое общество, 2023) [10]. Гипотиреоз установлен у больных по исследованию содержания уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови (двукратно с интервалом в 3 месяца), свободного тироксина (свТ4), антител к микросомальной тиреопероксидазе (АТ-ТПО) согласно клиническим рекомендациям «Гипотиреоз» (Российская ассоциация эндокринологов, 2021) [11]. Для изучения структуры щитовидной железы (ЩЖ) проводилось ультразвуковое исследование.

Для верификации РА у больных, постоянно проживающих в зоне СВО, было проведено анкетирование по опроснику «Донбасский синдром» (ОДС), 15 вопросов которого имеют отношения к факторам и причинам изменения психоэмоционального статуса [12, 13].

Для оценки уровня тревожности и депрессии использовали шкалы Бека, Зунга и тест Спилбергера – Ханина.

Функциональное состояние сосудистого эндотелия изучали по содержанию ЭТ-1, ИАП-1 в плазме крови при помощи иммуноферментного набора фирмы BioMedica (Австрия) согласно инструкции производителя.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли на персональном компьютере с помощью пакетов лицензионных программ Microsoft Excel и Statistica 10.0. Для обработки результатов данных, полученных в исследовании для опросников (в баллах), применяли непараметрические методы анализа и представляли данные в виде медианы и интерквартильного размаха [25 %; 75 %]. При нормальном распределении количественных показателей достоверность различий средних величин двух выборок оценивали по критерию Стьюдента (t) с учетом их параметров, принятых в медико-биологических исследованиях.

Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В условиях сочетанного течения ИБС, ГТ и РА преобладали больные среднего возраста 79 (72,5 %), по гендерному признаку – женщины (соотношение 3:1). Отягощенный семейный анамнез относительно заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных с сочетанным течением ИБС, ГТ и РА был выявлен у 68 (62,4 %), относительно заболеваний ЩЖ – у 38 (34,8 %) чел., то есть прослеживались генетические предпосылки к раннему сосудистому старению и возникновению тиреопатий. Таким образом, главными немодифицированными факторами развития и прогрессирования ИБС были пол, возраст и отягощенный анамнез.

При анализе данных анамнеза жизни у всех обследованных наблюдались хронический постоянный стресс (проживание в зоне военного конфликта) и индивидуальные хронические стрессовые ситуации. Большинство больных не покидали территорию ЛНР с 2014 г. (93,5 %). По результатам анкетирования по ОДС в группах сравнения средний балл составил 7,5, то есть 50 % обследованных ответили на вопросы «Да». Вопросы анкеты касались особенностей ситуации, сформировавшейся на Донбассе, и охватывали потенциальные психосоциальные, экономические и военно-обусловленные причины возникновения депрессивных состояний у пациентов (таблица).

Так, анализ ответов на вопросы показал, что 65 (59,6 %) пациентов основной группы и 116 (58,9 %) группы сравнения проживали в районах, которые систематически подвергались обстрелам. Сложившаяся социальная обстановка беспокоила 75 (68,8 %) больных основной группы и 129 (65,5 %) группы сравнения; финансовые затруднения испытывали 82 (75,2 %) и 116 (58,9 %) больных соответственно. Наиболее частыми причинами тревоги у 67 (61,5 %) пациентов основной группы и у 117 (59,3 %) группы сравнения была невозможность приобрести необходимые лекарственные препараты, а также разрыв связей между родственниками у 65 (59,6 %) и 80 (40,6 %) соответственно.

Индивидуальные хронические стрессовые ситуации у больных были представлены конфликтами на работе, в семье, напряженным трудом, единичные стрессы – разводом, смертью близкого человека, потерей работы, жилья, выходом на пенсию и переездом. Сочетание двух факторов риска прослеживалось у 59,7 %, трех – у 31,5 %, свыше трех – у 8,8 % пациентов основной группы.

Согласно шкале самооценки Бека, 39 (35,8 %) из пациентов основной группы имели легкую степень депрессии, 40 (36,7 %) – умеренную степень, а 19 (17,4 %) – выраженную. У 11 (10,1 %) пациентов симптомы депрессии не наблюдались. В группе сравнения результаты анкетирования показали, что легкая степень депрессии была выявлена у 70 (35,5 %) больных, умеренная степень – у 58 (29,4 %). У 51 (25,9 %) пациента в этой группе симптомы депрессии отсутствовали. Таким образом, у больных ИБС в сочетании с ГТ и РА статистически значимо чаще встречаются депрессии умеренной и выраженной степени. Для показателя легкой степени депрессии статистически значимая разница между группами не установлена (p > 0,05).

Результаты анкетирования по опроснику «Донбасский синдром»

Источник: составлено авторами на основе [14].

По результатам тестирования по шкале Зунга в основной группе легкая степень депрессии выявлена у 53 (48,6 %) больных, субдепрессия, или маскированная депрессия, – у 43 (39,5 %) и выраженная – у 3 (2,8 %); отсутствовали признаки депрессии у 10 (9,1 %) человек. В группе сравнения проявления легкой степени депрессии регистрировались у 71 (36,2 %) пациента, субдепрессия – у 70 (35,5 %), случаев тяжелой депрессии не выявлено. Отсутствовали симптомы депрессии у 56 (26 %) человек. Легкая, маскированная и выраженная степень депрессии статистически значимо чаще (p < 0,05) прослеживались у больных основной группы; количество лиц, у которых не выявлены симптомы депрессии, статистически значимо не отличалось (р > 0,05).

При проведении теста Спилбергера – Ханина среди пациентов основной группы был установлен умеренный уровень тревожности как в категории личностной тревожности (среднее значение 45 [41;46]), так и в категории реактивной тревожности (среднее значение 42 [38;44]). У 43 (39,4 %) больных наблюдался умеренный уровень личностной тревожности, в то время как у 26 (23,9 %) уровень был высоким, с статистически значимой разницей между группами (p < 0,05). В отношении реактивной тревожности, которая описывает эмоциональные реакции, такие как беспокойство и напряжение в ответ на стрессовые факторы, 57 (52,2 %) пациентов продемонстрировали высокий уровень тревожности, 39 (35,7 %) – умеренный, а 13 (11,9 %) – низкий.

В группе сравнения уровень личностной тревожности оказался низким у 124 (62,9 %) чел. (среднее значение 26 [25; 29]), а уровень реактивной тревожности – умеренным у 27 (13,7 %) (среднее значение 31 [25; 34]). Низкие показатели личностной тревожности могут быть обусловлены стремлением участников скрыть истинное состояние для формирования более позитивного впечатления. Уровень реактивной тревожности в группе сравнения у 118 (59,8 %) больных был также низким, а у 79 (40,1 %) – умеренным.

Таким образом, у пациентов с ИБС, ГТ и РА было выявлено 100 % проявление тревожности, что соответствует высокому или умеренному уровню и свидетельствует о наличии дезадаптации.

По результатам ультразвукового исследования ЩЖ установлено, что у 71 (65,1 %) больных основной группы железа имела «подковообразную» форму из-за утолщения перешейка более 5 мм. Эхогенность паренхимы была снижена и характеризовалась диффузной неоднородностью за счет разного размера мелких гипоэхогенных нечетких участков, иногда сливного характера, расположенных ближе к передней поверхности железы. В режиме цветного допплеровского картирования у 65 (59,6 %) больных основной группы визуализировалась умеренная диффузная гиперваскуляризация паренхимы органа с преобладанием артериального компонента.

Тиреоидный статус больных основной группы характеризовался увеличением уровня ТТГ, среднее значение которого составило 7,8±0,6 мЕД/л, что указывает на гипофункцию ЩЖ. Уровень свТ4 в среднем составил 15,7±1,9 пмоль/л, что соответствовало субклинической стадии.

Оценка функции ЩЖ в группе сравнения и группе референтных значений статистически значимой разницы не выявила (р > 0,05): уровень ТТГ в группе сравнения составил 2,6±0,4 мЕД/л, свТ4 – 16,1±1,8 пмоль/л, что свидетельствует о сохраненной функции ЩЖ.

Уровень АТ-ТПО в основной группе был увеличен относительно референтной нормы в 9,4 раза и в 6,3 раза относительно группы сравнения (101,8±17,5 и 16,2±6,8 МЕ/мл соответственно; р < 0,05), то есть значения АТ-ТПО, являющиеся диагностическим маркером аутоиммунных поражений ЩЖ, существенно превышали значения референтной нормы и группы сравнения.

Известно, что уровень АТ-ТПО зависит от возраста: чем старше человек, тем его содержание выше. Так, у лиц до 50 лет его значения лежат в пределах 0–34,9 МЕ/л, свыше 50 лет – до 99,9 МЕ/л, в том числе у мужчин не более 85 МЕ/л, у женщин – до 100 МЕ/л. Согласно полученным данным исследования авторов, средний возраст больных составил 56,9±5,4 года, по гендерному признаку преобладали женщины, что объясняет более высокие средние значения. Таким образом, увеличение уровня ТТГ и АТ-ТПО (100,0 % и 61,5 % соответственно), выявленные особенности структуры (65,1 %) и васкуляризации (59,6 %) паренхимы ЩЖ указывают на развитие аутоиммунного тиреоидита у 61,5 % обследованных.

Для более полного представления об особенностях патогенетических механизмов у больных ИБС в сочетании с ГТ и РА авторы определили маркеры ЭД.

У больных основной группы наблюдалось увеличение уровня ИАП-1 (33,53±0,81 нг/мл) в сравнении с референтными значениями (17,92±0,57 нг/мл) – в 1,9 раза (на 90,1 %; р < 0,05) и с группой сравнения (19,51±0,87 нг/мл) – в 1,1 раза (на 71,8 %; р < 0,05).

В группе сравнения уровень ИАП-1 был на 8,8 % выше, чем в группе референтной нормы, однако статистически значимой разницы установлено не было (p > 0,05).

Аналогичные изменения были выявлены и для уровня ЭТ-1: в основной группе его уровень (5,68±1,63 фмоль/л) увеличился в 3,4 раза (р < 0,01) относительно референтной нормы (1,63±0,73 фмоль/л) и в 1,5 раза (на 30,6 %; р < 0,05) относительно группы сравнения (3,91±1,37 фмоль/л). В группе сравнения уровень ЭТ-1 был в 3,1 раза выше значений референтной нормы (p < 0,05).

Следовательно, у больных ИБС в сочетании с субклиническим ГТ и РА наблюдается увеличение маркеров ЭД в сравнении с показателями больных с изолированным течением ИБС. Эндотелиальная дисфункция взаимосвязана со сниженной функцией ЩЖ, что подтверждено умеренными прямыми корреляционными связями между уровнем ИАП-1 и ТТГ (r = +0,54; р < 0,05); ЭТ-1 и ТТГ (r = +0,30; р < 0,05) и умеренной обратной корреляционной связью ИАП-1 и свТ4 (r = -0,52; р < 0,05).

Выводы

1. Главными немодифицированными факторами развития и прогрессирования ишемической болезни сердца у больных с сочетанной патологией являются пол, возраст и отягощенный анамнез.

2. В анамнезе жизни у всех пациентов прослеживались хронический постоянный стресс в обществе и индивидуальные хронические стрессовые ситуации с различной степенью тревожности и депрессии, подтвержденные психометрическими методиками.

3. Тиреоидный статус больных ишемической болезнью сердца в сочетании с субклиническим гипотиреозом и расстройством адаптации характеризуется увеличением уровня тиреотропного гормона и антител к микросомальной тиреопероксидазе при нормальных физиологических значениях уровня свободного тироксина.

4. Субклинический гипотиреоз и расстройства адаптации потенциально ускоряют прогрессирование ишемической болезни сердца посредством эндотелиальной дисфункции с увеличением содержания эндотелина-1 и ингибитора тканевого активатора плазминогена.