science-review.ru
Проблема лечения больных острой эмпиемой плевры (ОЭП) по-прежнему остается актуальной и сохраняет практическую значимость из-за высокой частоты заболевания, неблагоприятных исходов и летальности, которая достигает 25% [7, 29, 35, 51, 64]. ОЭП у 4 – 20% больных переходит в хроническую, которая является ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности среди всех гнойно-воспалительных заболеваний органа дыхания [9, 15, 19, 26, 56, 57].
Актуальность проблемы обусловлена увеличением частоты патологических состояний, течение которых осложняет ОЭП. Последняя является наиболее частым и тяжелым осложнением воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких (ГДЗЛ) [7, 35, 39, 49, 65], травм и операций на грудной клетке и её органах [1, 25, 44]. Развитие пиопневмоторакса и ОЭП наблюдается у 10-30% больных абсцессами и гангренами легких и в 15-20% случаев – при туберкулезных плевритах [7, 35]. За последние 10-15 лет отмечается стабильное увеличение заболеваемости воспалением легких, которая в 4% случаев осложняется развитием ОЭП [49, 69], особенно при нозокомиальной и аспирационной пневмониях.
Травма груди является причиной развития ОЭП в 6-12% случаев [4, 7], при этом она осложняет течение закрытых травм груди в 2,9-5,2% наблюдений, неогнестрельной травмы – в 1,7-5,4%. При огнестрельной травме грудной клетки и её органов частота ОЭП увеличивается до 21,7% [7, 10]. После длительных и травматичных операций, выполняемых у пациентов с местнораспространенными и осложненными формами рака легкого развитие ОЭП наблюдается в 2,5-6,5% случаях [7, 15], а после операций по поводу ГДЗЛ – у 4,8-28% пациентов [8, 19, 26, 32]. У 4-20% больных ОЭП переходит в хроническую форму, наиболее часто хронизация процесса в плевре наблюдается у больных ГДЗЛ [4, 5, 6, 19, 52].
Важное значение в формировании, развитии и исходах ОЭП имеет характер и вирулентность микрофлоры. Грамотрицательная флора в плевральном экссудате при ОЭП наблюдается в 20-30% случаев, грамположительная – в 30-40%, в основном, это S. aureus, S. Pneumoniae и S. pyogenes. В 20-30% наблюдений микрофлора является смешанной и довольно часто – в ассоциации с неклостридиальными анаэробами (протей, кишечная палочка и др.). После хирургических вмешательств на органах грудной клетки спектр возбудителей представлен в основном S. aureus и аэробными грамотрицательными бактериями, а в 5-20% наблюдений экссудат оказывается стерильным [20, 21, 46, 64, 65]. Отсутствие аэробных микроорганизмов при исследовании содержимого из плевральной полости, имеющего неприятный запах и наличие высокого уровня осадка, свидетельствует об анаэробном характере возбудителей. Последнее имеет важное значение при выборе метода локальной санации и используемых санационных сред: предпочтение в данной ситуации отводится методам, способствующим максимальному удалению экссудата и использованию антисептиков из группы окислителей [35].
При ГДЗЛП чаще всего происходит прорыв в плевральную полость субплеврально расположенных абсцессов легкого, при этом развивается ОЭП с деструкцией легочной ткани [6, 38, 59]. Если в плевральную полость прорывается более или менее центрально расположенный абсцесс, имеющий сообщение с бронхом, возникает пиопневмоторакс, в большинстве случаев впоследствии формируются стойкие бронхоплевральные свищи. При расположении абсцесса вблизи плащевой зоны легкого в части случаев патогенные микроорганизмы проникают в плевральную полость лимфогенным или гематогенным путями. В данной ситуации нагноение экссудата может не сопровождаться деструктивными процессами в легочной паренхиме. В некоторых случаях течение эмпиемы носит торпидный характер, при этом гнойное воспаление постепенно распространяется как в ткани грудной стенки, так и в сторону легкого. Это приводит к развитию флегмоны грудной стенки, а при переходе на легочную ткань – множественных бронхоплевральных свищей и так называемого решетчатого легкого [20]. В формировании ОЭП наблюдаются 3 последовательно развивающиеся стадии [9, 15, 26, 29]:
I стадия серозная – на фоне воспаления обеих плевральных листков появляется серозный экссудат в полости плевры, который содержит небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов. Плевральная жидкость относительно прозрачная, практически не содержит осадка при длительном отстаивании.
II стадия гнойно-фибринозная – происходит инфицирование плеврального экссудата контактным, лимфогенным или гематогенным путем, что сопровождается увеличением количества микроорганизмов в и его инфицирование. В плевральной жидкости увеличивается количество патогенных микроорганизмов, полиморфно-ядерных лейкоцитов и детрита. Экссудат быстро теряет прозрачность, возрастает доля плотного осадка. На плевральных листках образуются фибринозные пленки, возникают сращения между париетальной и висцеральной плеврой, которые способствуют, с одной стороны – отграничению гнойного процесса, а с другой – к возникновению множественных внутриплевральных полостей. Гнойный экссудат из-за возрастания объема фибринозных напластований, продуктов распада микроорганизмов, нейтрофилов, слущенного мезотелия плевры загустевает и самостоятельно разрешиться не может, кроме того это существенно препятствует локальной санации ОЭП.
III стадия фиброзной организации – характеризуется образованием плотных шварт, окутывающих легкое в пределах патологического процесса, что приводит к формированию стойкого компрессионного ателектаза с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и оксигенации крови, внутрилегочного шунтирования, с последующим развитием плевропневмофиброза.
Лечение больных ОЭП предусматривает использование дренирования и локальной санации гнойной полости, бронхологическую санацию при наличии гнойно-деструктивного процесса в легком, воздействие на инфекцию – этиотропную терапию и коррекцию нарушенных функций органов и систем [17, 37, 64], а при наличии бронхоплеврального сообщения дополнительное применение эффективных методов профилактики во время операции и в послеоперационном периоде [2, 8, 42, 44]. Кратность, интенсивность и объем бронхологической санации зависит от степени и распространенности эндобронхита, объема и характера патологического процесса в легком, приведшего к развитию ОЭП [3]. По каждому из этих компонентов лечения до настоящего времени среди торакальных хирургов продолжается дискуссия о выборе наиболее эффективных лечебных технологий.
На наш взгляд, наиболее важным представляется применение адекватных и высокоактивных методов санации эмпиемы плевры особенно в I стадии, применение которых пролонгируется и во II стадии [18, 36, 66]. III стадия ОЭП представляет наибольшие сложности в плане санации и поэтому требует более активных хирургических вмешательств, среди которых, особенно на начальном этапе, наиболее оптимальными являются эндовидеохирургические и другие миниинвазивные вмешательства.
Эффективность эндовидеоторакоскопических операций при ОЭП показана в многочисленных исследованиях, преимущества её перед стандартной торакотомией несомненны [27, 45, 48, 54, 70, 71, 72], тем не менее, их применение ограничено необходимостью однолегочной интубации при даче наркоза, низкими показателями функции внешнего дыхания и оксигенации крови, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы и, наконец, отсутствием оборудования и подготовленных специалистов во многих ЛПУ. Недостаточно изучены возможности комбинированной торакоскопической санации, использование протеолитических ферментов, фибринолитических препаратов и других санационных сред [30, 55]. Анализ работ, посвященных этиотропной терапии ОЭП, показал возрастание количества госпитальных штаммов микрофлоры, являющихся причиной данного осложнения при ГДЗЛ [9, 22, 30, 33, 63]. В связи с этим многие авторы считают актуальной проблему ранней этиологической диагностики, что влечет за собой проблему рациональной антибактериальной терапии, в том числе с использованием физических методов локального воздействия на микрофлору [16, 26, 32, 35, 64].
Наиболее тяжелым контингентом среди больных с заболеваниями органов дыхания являются пациенты с ГДЗЛ, осложненных эмпиемой плевры, особенно с наличием бронхоплевральных сообщений [35, 39, 43, 61]. Большинство из них имеет признаки эндотоксикоза тяжелой степени и дыхательной недостаточности, часто сопряженной с сердечно-сосудистой недостаточности. Более чем у половины пациентов имеются коморбидные заболевания, которые утяжеляют течение основного заболевания, а в некоторых случаях даже являются причиной летальных исходов. В данном случае следует более дифференцированно подходить к выбору методов обследования больных и применения комплексной программы лечения [20, 35, 62, 66], среди которых основными принципами являются:
1. Адекватное дренирование гнойных очагов в легком и плевре, бронхологическая санация трахеобронхиального дерева;
2. Комбинированные методы санации плевральной полости, лазеротерапия, УФО, а при наличии бронхоплевральных сообщений – временная окклюзия бронхов;
3. Рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам;
4. Эфферентная, квантовая терапия и другие методы экстракорпоральной детоксикации;
5. Коррекция нарушений иммунного статуса и гомеостаза;
6. Коррекция дыхательной функции легких и нарушений со стороны других органов и систем жизнеобеспечения организма.
Е.А. Цеймах (2010) считает, что лечение больных ОЭП, в том числе осложненной пиопневмотораксом должно быть комплексным и проводиться с дифференцированной коррекцией фагоцитов и макрофагов в крови, принимая во внимание состояние протеолитических систем. Для этой цели он предлагает применять плазмаферез, плазмалейкоаферез, введение криоплазменно-антиферментного комплекса, препаратов, корригирующих прокоагулянтную, метаболическую и протеолитическую активность фагоцитов, местное применение ингибиторов и активаторов протеолиза в зависимости от фазы воспаления в плевральной полости. Данный комплекс лечебных технологий позволил автору уменьшить летальность в 2,3 раза и увеличить в 1,5 раза количество больных, выписанных с выздоровлением [44].
Острые абсцессы и гангрена легких, осложненные эмпиемой плевры, сопровождаются выраженной эндогенной интоксикацией, что привлекает внимание торакальных хирургов к технологиям экстракорпоральной детоксикации [4, 34, 35], наиболее часто из которых используется плазмаферез [35]. Однако для достижения клинического эффекта плазмафереза в группе больных ОЭП необходимо полное и своевременное восполнение эксфузированной аутоплазмы донорской плазмой, растворами альбумина и протеина. В настоящее время адекватная коррекция потерь, связанных с данной процедурой затруднительна в связи с дефицитом донорской плазмы и других препаратов крови, а также не исключает возможности развития анафилактических реакций и инфицирования больного [4, 20].
Опорожнение гнойников, в том числе и при ОЭП, является неоспоримым компонентом лечения нагноительных заболеваний [9, 40, 35]. При эвакуации гнойного экссудата из плевральной полости нужно стремиться к максимальному расправлению легкого, ликвидации остаточной полости и ее облитерации. Стартовым методом в данном случае считается пункция эмпиемной полости, цель которой состоит в максимальном удалении гнойного экссудата с последующим бактериологическим исследованием, а также в выявлении возможности легкого к расправлению [6, 26, 29, 35, 68].
В начале воспалительного процесса в плевральной полости, особенно при отсутствии выраженной гипертермии, антибиотики желательно не вводить в полость плевры, так как они способствуют уплотнению плевральных листков и стабилизации ОЭП, что в последующем может создать проблему для расправления легкого. В результате стимуляции кининовой системы, гиперпродукции белков острой фазы воспаления антибиотики способствуют пролонгации системной воспалительной реакции, угнетению репаративных процессов в патологическом очаге, нарушается обмен белков. В данном случае более предпочтительны антисептики: хлоргексидин, нитрофураны, раствор гипохлорита натрия [18, 21, 64].
При ограниченной, чаще паракостальной и базальной локализации ОЭП без деструкции легочной ткани (без бронхоплеврального сообщения) и при малым количестве гнойного экссудата пункционный метод является довольно эффективным при условии систематического его использования. Однако более эффективно сочетать пункцию плевральной полости с адекватным ее промыванием растворами антисептиков, добиваясь полного контакта санационной среды со всеми криптами и лакунами эмпиемной полости [66, 67].
Основной лечебной технологией при ОЭП является дренирование и санация плевральной полости с постоянной аспирацией её содержимого по показаниям [35, 41, 51, 53]. Впервые предположение о возможности санации эмпиемной полости возникла по аналогии с перитонеальным лаважем [7]. В более сложных анатомических соотношениях брюшной полости с множеством карманов и межпетлевых пространств, склеенных при перитоните фибрином, удается добиться положительного результата. С этих позиций полость эмпиемы представляется более благоприятным объектом.
Непрерывное промывание полости эмпиемы санационными средами, обладающими антибактериальным эффектом, в данной ситуации будет более эффективным, чем однократное (в течение суток) удаление гнойного экссудата с последующим введением антибактериальных препаратов. Это обусловлено тем, что продукция жидкости плевральными листками в экссудативной фазе, миграция в зону воспаления клеток крови, других компонентов острого воспаления способствует увеличению субстрата для патогенных микроорганизмов, их интенсивному размножению.
Кроме того, также следует иметь в виду высокую всасывательную способность плевральных листков, которая в сочетании с основными фармакокинетическими свойствами антибактериальных препаратов, особенно с коротким периодом элиминации, дает определенные преимущества при использовании метода дренирования и санации плевральной полости [3, 20]. Это обеспечивает наиболее эффективное не только локальное, но и системное действие антибактериальных препаратов.
Дренирование эмпиемной полости рекомендуют проводить до 3-6 недель, с последующим формированием фиброторакса [1, 3, 9, 11, 72]. А.В. Левин и соавт. (2011) предлагают использовать при эмпиеме с деструкцией легочной ткани и при наличии бронхоплеврального сообщения бронхоблокацию с помощью оригинального устройства [23], а И.И. Котов (2000) при ОЭП со стойким бронхоплевральным сообщением – кроме создания вакуума в плевральной полости рекомендует проводить временную окклюзию дренирующего полость эмпиемы бронха [20].
Если в результате дренирования не удается добиться полного удаления жидкости, происходит утолщение как париетальной, так и висцеральной плевры, и компрессия легкого; в данной ситуации производится радикальная хирургическая операция [29, 42, 44, 68]. При анаэробной и стафилококковой инфекции торакотомию и декортикацию легкого производят в III стадии ОЭП [20, 44, 72]. Практически во всех случаях при проведении декортикации легкого наблюдается повреждение плащевой зоны легкого, а в некоторых случаях декортикацию невозможно выполнить из-за морфологических особенностей, тяжести состояния больного, наличия коморбидных заболеваний, что заставляет хирургов продолжать консервативную терапию [21, 60].
Для расправления компрессионного ателектаза в III стадии рекомендуется выполнение декортикации легкого с помощью эндовидеохирургических технологий, комбинируя их с физическими методами воздействия на возбудителя инфекции в эмпиемной полости (ультразвук или плазма) [12, 13, 14, 54]. Основным показанием к данной лечебной технологии при ОЭП является недостаточно эффективное промывание плевральной полости прерывистым методом в течение 2 недель или наличие стойкого бронхоплеврального сообщения в течение 1 месяца [28, 47, 61, 67]. Большинство торакальных хирургов считает, что видеоторакоскопическая санация выполнима лишь при ОЭП до развития рубцовых процессов [48, 71, 72].
Когда заболевание переходит в хроническую фазу, адекватная санация эмпиемной полости возможна только при традиционной торакотомии или миниторакотомии с использованием комплекта специальных инструментов [22, 24, 25, 67]. Однако сроки перехода ОЭП в хроническую многими торакальными хирургами регламентируется в широком диапазоне и составляют от 1 до 8-12 мес. Г.И. Лукомский в качестве основного признака диверсификации форм эмпиемы плевры считает наличие способности легкого к расправлению [26]. Подобная технология лечения с использованием видеоторакоскопии способствует уменьшению операционной травмы и сопровождается сокращением количества и тяжести послеоперационных осложнений, а также снижением сроков стационарного лечения, что имеет не только клиническое, но и экономическое и социальное значение [1, 44, 48, 67].
Особая роль при лечении ОЭП отводится введению стрептокиназы, урокиназы, альтеплазы и протеолитических ферментов в плевральную полость [35, 45, 55, 58]. Основным мотивом для применения указанных лекарственных средств являются фибринозные напластования, ограниченные полости с мелкими секвестрами, которые ограничивают возможности локальной санации. Однако экспериментальные исследования показали, что стрептокиназа и урокиназа не снижают вязкости гнойного экссудата. В основном эффект от их применения наблюдался лишь в виде разрушения перегородок внутри эмпиемной полости [58].
Так, двойное слепое рандомизированное исследование, проведенное в Великобритании, не подтвердило целесообразности применения стрептокиназы при лечении ОЭП. Применение стрептокиназы не способствовало снижению операционной активности и летальности, а также не повлияло на продолжительность стационарного лечения и клинические исходы. Следует отметить, что серьезные побочные эффекты чаще встречались в группе больных, получавших санацию с использованием стрептокиназы, чем в группе сравнения, что дало основание E.P.N. Herrejon (2009) установить противопоказания для внутриплеврального введения тромболитических препаратов при ОЭП [58].
Комплексная санация гнойно-деструктивных очагов в легких и плевре позволяет сократить количество и степень тяжести осложнений, сократить сроки лечения и, что особенно важно при ОЭП – снизить частоту хронизации процесса [37, 43]. Исследования, проведенные М.Д. Романовым в группе больных ГДЗЛ [35, 38], позволили установить признаки вторичного иммунодефицита в дебюте формирования ОЭП. При этом стандартная антибактериальная терапия сопровождается угнетением иммунного статуса, что приводит к персистенции микроорганизмов в зоне патологического очага, в итоге нагноительный процесс продолжается [63].
Окончательно не решен вопрос о средствах для проведения санации эмпиемной полости в зависимости от фазы воспалительного процесса и результатов бактериологического и цитологического контроля. Большинство торакальных хирургов используют для санации эмпиемных полостей растворы хлоргексидина, фурацилина, борной кислоты и других антисептиков. R. Agarwal e. a. (2006) получили выраженный клинический эффект от использования 10% раствора йодоповидона у пациентов с ОЭП [50].
Среди методов физического воздействия на микрофлору привлекают внимание технологии, связанные с использованием УФ и лазерного облучения эмпиемных полостей [17, 18, 36, 37]. Так, Б.С. Демидов и соавт. (1986) успешно применяли углекислый лазер для санации открытых эмпием плевры, включающий облучение стенок полости электромагнитными колебаниями оптического диапазона, отличающийся тем, что, с целью закрытия бронхиальных свищей, облучение проводили УФ-лучами при длине волны 250 – 350 нм в течение 1-3 мин ежедневно [11].
Н.Р. Мукушевым и соавт. в 1991 г. разработано устройство для УФ-излучения внутриполостного применения, состоящее из источника излучения – ртутно-кварцевой лампы Q-145 с длиной волны 250-350 нм в 1 мл, и приставки электропитания лампы с реле времени. После санации раны через торакостомное “окно” источник излучения помещается внутрь плевральной полости и ее стенки облучают в течение 1-3 мин. Затем полость тампонируют. Сеансы облучения проводят ежедневно или через день в зависимости от состояния плевральной полости под бактериологическим контролем до полной санации. Стерильность плевральной полости наступала после трех-пяти сеансов. Автором проводилось облучение микроорганизмов in vitro с установкой источника излучения на расстоянии 5 см с различной экспозицией. Экспериментальные исследования показали, что УФ-облучение с помощью данного устройства обладает бактерицидным действием на синегнойную и кишечную палочки, более стойкими оказались золотистый стафилококк и гемолитический стрептококк [31]. Однако указанные методы применяются только при «открытой» эмпиеме плевры и требуют сложного технического обеспечения процедуры.
Таким образом, в лечении больных ОЭП, особенно являющихся осложнениями абсцессов и гангрены легких, остается много нерешенных проблем. При этом выбор лечебной технологии санации эмпиемной полости является основной задачей в гнойной торакальной хирургии; следует иметь в виду фазу воспаления, локализацию процесса, наличие бронхоплеврального сообщения и его размеры. Необходимо принимать во внимание вид и вирулентность возбудителя инфекции, состояние организма, возраст и наличие фоновых и коморбидных заболеваний, а также преимущества и недостатки конкретной лечебной технологии санации плевральной полости. Следует учитывать также эффективность санационных сред, используемых у больных ОЭП, так как пролонгирование сроков лечения способствует ухудшению локальных процессов в эмпиемной полости, прогрессированию негативных тенденций в подлежащей легочной ткани.
Миниинвазивные торакоскопические лечебные технологии, обладают определенными преимуществами перед традиционными методами лечения, тем не менее, показания к их применению при ОЭП окончательно не установлены, недостаточно разработаны на наш взгляд и комбинированные методы санации с использованием физических компонентов. Существующие комбинированные методы санации применяются по ограниченным показаниям, требуют выполнения торакостомы и являются довольно сложными для технического исполнения.
Таким образом, можно констатировать, что консервативное лечение с использованием хирургических технологий санации плевральной полости является ведущим методом лечения больных ОЭП. При развитии последней в результате гнойно-деструктивных заболеваний легких следует учитывать характер, распространенность патологического процесса в легком, выраженность эндобронхита, наличие бронхоплеврального сообщения, что требует дополнительных усилий в плане бронхологической санации, интенсификации методов экстракорпоральной детоксикации. Выбор технологий локальной санации следует проводить с учетом стадии процесса, наличия бронхоплеврального сообщения, характера и вирулентности микрофлоры, способности плевральных листков к элиминации лекарственных препаратов и ответной реакции к физическим методам воздействия на микрофлору и характер репаративных процессов.
На кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарёва» разрабатываются комбинированные технологии санации эмпиемных полостей у больных острой эмпиемой плевры [17, 18, 36, 37]. В связи с этим возникает необходимость проведения анализа клинических результатов санационных технологий в зависимости от причины возникновения, вида эмпиемы плевры и наличия (или отсутствия) бронхоплеврального сообщения, выявления возможных осложнений, а также перспективы их дальнейшего совершенствования [36]. Подобное исследование является необходимым для усовершенствования лечебных технологий и уточнения показаний к ним при данной патологии.