Проблема выбора рациональной терапии психических расстройств остается чрезвычайно актуальной. При пограничных состояниях одним из основных методом лечения является психотерапия, всё более актуальными становятся такие методики, как арт-терапия. Одним из перспективных видов терапии искусством является танцевально-двигательная терапия. Также в комплексной терапии неврозов является довольно привлекательным использование элементов физической реабилитации в форме лечебной физической культуры [4]. Это важно как с точки зрения лечебных мероприятий, так и с точки зрения профилактики прогрессирования расстройства, повышения эмоционального фона, актуализации мотивации активных технологий сохранения здоровья [3]. С учетом имеющейся тенденции сокращения сроков стационарного пребывания пациентов крайне актуальным является разработка дополнительных краткосрочных техник в работе с пациентами психотерапевтического профиля, в связи с чем мы решили предложить телесно-ориентированную оздоровительную программу, сочетающую в себе элементы лечебной физкультуры и танцевально-двигательной терапии.
Для исследования были отобраны несколько групп пациентов невротического профиля (пациентки психотерапевтического отделения ОБУЗ ОКПБ «Богородское»): экспериментальная группа (T-test) из 16 человек, занимавшаяся в две подгруппы по 8 человек: в 1-й подгруппе занимались пациенты до 55 лет, во 2-й – пациенты старше 55 лет. Опытная оздоровительная программа, сочетающая в себе элементы лечебной физкультуры и танцевально-двигательной терапии представляет собой не только «терапию в группе» (т.е. лишь форму организации терапевтического процесса), но и характеризуется наличием элементов групповой терапии (целенаправленное использование в лечебных целях ситуации в группе и межперсонального взаимодействия между участниками) и, следовательно, приобретает дополнительные лечебные факторы: ориентирование на выздоровление, развитие социализирующих техник, групповая сплоченность, коррективный эмоциональный опыт и др. При формировании групп учитывалось «правило восьми» (Kellerman H., 1979), согласно которому 8 человек – оптимальная численность для психотерапевтической группы [2]. По структуре патологии T группы: 43,75 % участников имеют тот или иной вариант F06 – психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью: непсихотическое депрессивное расстройство органической природы (F06.36); органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с различными заболеваниями головного мозга (F06.6); органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F06.41); органическое бредовое расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F06.21). 31,25 % пациентов имеют заболевания, рубрифицированные в разделе МКБ-10: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40 – F48): другие тревожные расстройства (F41); реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43); диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44); соматоформные расстройства (F45). 25 % пациентов приходится на другие расстройства (F60.42 – расстройства личности; F31.14 – легкие или умеренные депрессивные эпизоды, F25.2 – шизоаффективные расстройства), включая психопатические, а также более тяжелые расстройства допсихотического и психотического уровня без текущей продуктивной симптоматики, что является допустимым при формировании терапевтической группы [2].
Также исследовалась контрольная группа (C-control) из 8 человек по структуре патологии: 62,5 % – тот или иной вариант F06 (F06.361, F06.61, F06.2, F.06.37). 37,5 % имеют заболевания, рубрифицированные в разделах МКБ-10 F40 – F48: F41.0, F43.22.
Пациенты T-группы получали медикаментозную терапию и психотерапию, назначенную лечащим врачом персонально согласно современным стандартам оказания стационарной психиатрической помощи, а также проходили занятия в рамках предложенной программы. Пациенты группы С получали только терапию, назначенную лечащим врачом согласно современным стандартам оказания стационарной психиатрической помощи.
До начала занятий проводилось знакомство с пациентами, общий осмотр, собирались необходимые анамнестические сведения, оценивался психический статус, обязательно принимая во внимание наличие соматических жалоб в целях выявления пациентов, имеющих хронические заболевания, которые могут обостриться во время терапии и являются абсолютным или относительным противопоказанием для её проведения.
Каждый участник из каждой группы заполнил авторскую анкету по определению степени приверженности личности к методам физической реабилитации и психологической адаптации; опросник Спилбергера для оценки личностной и ситуативной тревожности и опросник «Определение нервно-психического напряжения» (Т.А. Немчин) для диагностики психической напряженности до начала занятий и в конце курса. Тест Спилбергера (или Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory – STAI)) является способом оценки уровня тревожности в данный момент (реактивная или ситуативная тревожность) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека). Тест Немчина предназначен для оценки психического состояния, обусловленного ожиданием неблагоприятного для субъекта развития событий, которое сопровождается ощущением общего дискомфорта, тревоги, страха и включает в себя готовность овладеть ситуацией, действовать в ней определенным образом.
Выбор данных тестов обусловлен данными, что некогнитивная психопатологическая симптоматика в виде повышенной тревожности, расстройств в соматовегетативной сфере, обуславливающих в том числе и повышение уровня нервно-психического напряжения, является наиболее характерной для пациентов женского пола с заболеваниями невротического уровня, например, эмоционально лабильным (астеническим) расстройством [5]. Следовательно, контроль динамики данных показателей является наиболее информативным и позволяет оценить эффективность программы. От каждого пациента было получено согласие на участие в программе. После каждого занятия участникам группы задавались вопросы, необходимые для оценки занятий. Уточнялось, понравилось ли пациенту занятие и почему; хотелось бы ему прийти на занятия в следующий раз; каково его общее состояние и что он чувствует; есть ли пожелания или замечания к танцевальному терапевту.
По завершению курса участникам предлагалось ответить на ряд вопросов для оценки удовлетворенности курсом и работой терапевта, рекомендованные Н.Ю. Оганесян [1]: понравился ли вам курс или нет? Объясните, почему? Нравится ли вам танцевальная группа? Какие упражнения и задания понравились больше и почему? Как вы считаете, группа из 8 человек – это много или мало? Как вы считаете, 6 занятий – это много или мало? Хотелось бы пройти индивидуальную танцевальную терапию? Улучшилось ли Ваше самочувствие или нет после окончания занятий? Объясните, почему? Ваши пожелания и замечания к терапевту.
Для обработки первичных данных использована программа Apache OpenOffice Calc, статистические инструменты http://www.psychol-ok.ru/statistics/spearman/ и http://www.psychol-ok.ru/statistics/student/.
При анализе ответов пациентов на вопросы анкеты по определению степени приверженности личности к методам физической реабилитации и психологической адаптации было установлено, что 79 % респондентов стараются следовать здоровому образу жизни; 10,5 % – активно придерживаются здорового образа жизни, а 10,5 % – ведут нездоровый образ жизни, допускают курение и алкоголизацию. Большинству опрошенных (67 %) нравились уроки физкультуры в школе, однако регулярно делает зарядку только 37 % респондентов. Подавляющее большинство опрошенных считает включение элементов физической реабилитации (например, лечебной физкультуры) в комплексную систему терапии и профилактики психических заболеваний рациональным (87 %).
В качестве методов физической культуры, использующихся для сохранения своего здоровья в повседневной жизни 26 % респондентов называют утреннюю зарядку, 21 % – ходьбу, занятия танцами – 21 %, занимаются в тренажерном зале 11 %, бегом – 5 %, не используют методы физической культуры 16 % респондентов. Большинство проанкетированных считает включение элементов психологической адаптации (например, такой отрасли психотерапии, как лечение искусством) в комплексную систему терапии и профилактики психических заболеваний рациональным (89 %). Однако 68 % респондентов отрицательно относятся к изобразительному искусству, в то время как музыку любят 88 %. В качестве элементов физической реабилитации и способов психологической адаптации, которыми респонденты хотели бы заниматься во время терапии 27 % называют комплексы упражнений лечебной физкультуры (ЛФК); 31 % – танцевально-двигательную терапию; 27 % – музыкотерапию и 15 % – аутогенные тренировки.
По тесту Спилбергера средний уровень ситуативной (реактивной) тревожности до начала курса в Т группе составил 43,94 с SD=10,67, что соответствует умеренному уровню. При этом у 31 % респондентов выявлен умеренный, а у 50 % – высокий уровень реактивной тревожности. Уровень личностной тревожности составил 50,94 с SD=9,52, что соответствует высокому уровню. При этом только 25 % респондентов имеют умеренный уровень личностной тревожности, остальные – высокий. Между показателями реактивной и личностной тревожности имеется положительная корреляционная связь согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена (rs =0.852, корреляция статистически значима). Уровень нервно – психического напряжения, оцениваемый по методике Немчина, до начала занятий в Т группе в среднем составил 58,06 с SD=12,09, что соответствует второй степени НПН. При этом 18,75 % имеют низкий уровень, 75 % – средний, и 6,25 % – высокий уровень НПН. Между показателями реактивной тревожности, личностной тревожности и нервно – психического напряжения имеется положительная корреляционная связь согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена (rs =0.763 и 0.809 соответственно, корреляция статистически значима). После проведения курса средний уровень ситуативной (реактивной) тревожности в Т группе составил 37,06 с SD=7,54. При этом у 18,75 % респондентов выявлен низкий, у 62,5 % – умеренный, и у 18,75 % – высокий уровень реактивной тревожности. Уровень личностной тревожности составил 47,56 с SD=7,23. При этом уже 62,5 % респондентов по результатам теста имеют высокий уровень личностной тревожности (против 75 % исходно). Выявлены значимые различия между уровнями ситуативной тревожности до начала занятий и по завершению курса с помощью критерия Стьюдента (полученное эмпирическое значение t (3.2) находится в зоне значимости, p≤0.01). Уровень нервно – психического напряжения, оцениваемый по методике Немчина, по окончанию курса в Т группе в среднем составил 47,88 с SD=11,85. При этом 43,75 % имеют низкий, а 56,25 % – средний уровень НПН. Выявлено значимое различие между уровнем нервно-психического напряжения до начала занятий и по завершению курса с помощью критерия Стьюдента (tЭмп = 3.9; p≤0.01).
По тесту Спилбергера средний уровень ситуативной (реактивной) тревожности до начала курса в С группе составил 49,88 с SD=10,03, что соответствует высокому уровню. Уровень личностной тревожности составил 56,63 с SD=8,94, что также соответствует высокому уровню. Уровень нервно – психического напряжения, оцениваемый по методике Немчина, до начала занятий в Т группе в среднем составил 57,5 с SD=9,89, что соответствует второй степени НПН. Через неделю, в течении которой пациенты получали терапию, назначенную лечащим врачом согласно современным стандартам оказания стационарной психиатрической помощи, но не проходили занятия в рамках экспериментальной программы, средний уровень ситуативной (реактивной) тревожности в С группе составил 46,75 с SD=6,69. При этом у 50 % респондентов выявлен умеренный, и у 50 % – высокий уровень реактивной тревожности. Уровень личностной тревожности составил 56 с SD=7,03. При этом 100 % респондентов по результатам теста имеют высокий уровень личностной тревожности (также, как и исходно). Уровень нервно – психического напряжения, оцениваемый по методике Немчина, по окончанию курса в С группе в среднем составил 53,13 с SD=12,80. При этом 25 % имеют низкий, а 75 % – средний уровень НПН. Несмотря на небольшое снижение средних показателей анализируемых параметров, значимых различий между уровнями ситуативной и личностной тревожности, нервно – психического напряжения, с помощью критерия Стьюдента в С группе выявлено не было.
В процессе проведения курса с Т-группой при текущей оценке состояния участниками отмечалось, что после проведения занятия они чувствуют себя бодрее, улучшается настроение, в теле чувствуется приятная легкость. Подавляющее большинство участников высказывало активное желание продолжить занятия и были готовы заниматься дольше отведенного времени. При анализе ответов на вопросы, предназначенные для оценки удовлетворенности курсом и работой терапевта, выяснено, что программа понравилась всем участникам, среди причин указывалось, что «стало бодрее и веселее», «узнали упражнения, которые сможем выполнять самостоятельно» и др. Состав и отношения в группе также удовлетворили всех участников. Из упражнений и заданий понравились больше остальных упражнения на координацию, внимание и танцевальные элементы (тема и импровизация). Большинство (64 %) участников считает, что 8 человек – оптимальная численность для группы. 68,75 % респондентов считает, что 6 занятий – это мало, остальные полагают это количество достаточным. Индивидуальную танцевально-двигательную терапию хотели бы пройти 50 % участников. 100 % респондентов отмечают улучшение самочувствия в целом после окончания занятий. В качестве пожеланий отмечаются рекомендации расширить спектр танцевальных элементов в программе и пожелания увеличить количество занятий в курсе.
Таким образом:
1. Большинство пациентов считает включение элементов физической реабилитации и психологической адаптации в комплексную систему терапии и профилактики психических заболеваний рациональным, отдавая приоритет комплексам упражнений лечебной физкультуры, танцевально-двигательной терапии и музыкотерапии.
2. Показатели реактивной тревожности, личностной тревожности и нервно-психического напряжения тесно взаимосвязаны между собой, что подтверждается обнаружением положительной корреляционной связи согласно коэффициенту ранговой корреляции Спирмена.
3. Между уровнями ситуативной тревожности и нервно-психического напряжения до начала занятий и по завершению курса в экспериментальной группе были выявлены значимые различия с помощью критерия Стьюдента. Также отмечено среднее снижение уровня личностной тревожности, несмотря на должную стабильность данного показателя, что говорит о субъективном чувстве снижения тревожности как свойства личности.
4. В контрольной группе значимых различий между уровнями ситуативной тревожности и нервно-психического напряжения, несмотря на незначительное снижение средних показателей анализируемых параметров, с помощью критерия Стьюдента выявлено не было. Уровень личностной тревожности остался на прежнем уровне.
5. Таким образом, авторская краткосрочная оздоровительная программа, сочетающая в себе элементы лечебной физкультуры и танцевально-двигательной терапии в комплексном лечении психических расстройств невротического уровня, показала свою высокую клиническую эффективность и может быть рекомендована для использования как на отделениях пограничных психических расстройств стационарных учреждений психиатрического профиля, так в условиях дневных стационаров.
6. Программа внедрена в повседневную лечебную деятельность отделения психотерапевтического отделения ОБУЗ ОКПБ «Богородское» г. Иваново.