Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Оказание медицинской помощи на основе стандартов стало в настоящее время насущной реальностью как в психиатрии, так и в других специальностях. Появление с 2012 года и вступление в действие в 2013 году части стандартов специализированной медицинской помощи больным шизофренией потребовало от психиатрической службы переосмысления своей деятельности.

Стандарты структурированы, содержат непривычно большой для психиатрии блок обследований, четко регламентируют обязательность участия в диагностике и лечении ряда специалистов, которые в прежние времена не привлекались с такой периодичностью, обозначают набор и дозы препаратов для биологической терапии, нормируют объём немедикаментозных методов лечения.

Проверяющие органы настроены на четкое выполнение стандартов в учреждениях и именно такие разъяснения дают пациентам при консультациях.

Отчасти такая директивность вызвала негатив в психиатрическом сообществе.

Вместе с тем это регламентировано федеральным законодательством и не носит столь директивной направленности.

Статья 37 (Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи) Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступившего в силу с 1 января 2013 года, гласит:

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Применительно к деменции в настоящее время Минздравом подготовлены, утверждены приказами и опубликованы на официальном сайте:

– Стандарты первичной медико-санитарной помощи;

– Стандарты специализированной медицинской помощи;

– Стандарты скорой медицинской помощи;

– Cтандарты первичной медико-санитарной помощи;

– Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции при других болезнях, классифицированных в других рубриках;

– Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета);

– Стандарт первичной медико-санитарной помощи при болезни Альцгеймера в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета);

– Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета);

– Cтандарты специализированной медицинской помощи;

– Стандарт специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера;

– Стандарт специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в связи с эпилепсией;

– Cтандарты скорой медицинской помощи;

– Стандарт скорой медицинской помощи при органических, симптоматических психических расстройствах;

Особенностью лечения больных деменции является наличие двух параллельных стандартов – один реализуется в общесоматической сети, другой – в условиях психиатрической службы.

Принципиальный момент в оказании помощи больным деменцией: кто, где, когда, грани соприкосновения служб.

Рассмотрим эти стандарты.

Стандарт 1

Стандарт медицинской помощи больным с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами, деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Категория возрастная: взрослые.

Пол: любой.

Фаза: любая.

Стадия: любая.

Осложнения: без осложнений.

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно.

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 365

Код по МКБ X* Нозологические единицы

• F00. Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+)

• F01. Сосудистая деменция

• F02. Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

• F03. Деменция неуточненная

• F04. Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

Стандарт 2

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, деменции в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: нет

Стадия: нет

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 365

Код по МКБ X Нозологические единицы

• F00. Деменция при болезни Альцгеймера (G30)

• F01. Сосудистая деменция

• F02. Деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках

• F03. Деменция неуточненная

• F04. Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

Рассмотрим на стандартах различия.

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием

4. Иные методы исследования

5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации Идентичны показатели стандартов 1 и 2

Отличительные показатели стандартов 1 и 2

Как мы видим, наличие этих стандартов, их различия и взаимные дополнения подразумевают двойное наблюдение пациента – и в соматической сети, и в специализированной психиатрической службе.

На психиатрической службе наибольшая ответственность за диагностику деменции как тяжелого психического расстройства (верификация диагноза, определение клинической формы, прогноза), полноценное наблюдение[1,4,5]. Кроме того, именно психиатрическая служба обеспечивает практически весь предусмотренный объем немедикаментозных мероприятий, направленных на профилактику прогрессирования расстройств, усугубления клинической картины [2,3]. На долю врача-интерниста или невропатолога падает основной объем лекарственных назначений.

Кроме того, отличными являются и перечень лекарственных препаратов, которые предусмотрены в этих двух стандартах.

В стандарте, который регламентирует работу врачей общесоматической сети, предусмотрена патогенетическая, заместительная и ограниченно симптоматическая терапия.

В стандартах же, предусмотренных для оказания помощи в условиях психиатрической службы, патогенетическая и заместительная терапия не представлены. Оказание помощи предусмотрено в основном симптоматическое, с широким спектром применяемых фармакологических средств – нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов.

В двух других стандартах первичной медико-санитарной сети, которые осуществляются в условиях психиатрической службы (деменция при болезни Альцгеймера и эпилепсии), дополнительного стандарта для интернистов не предусмотрено, что отразилось и спектре лекарственных препаратов – он более широк и включает в себя и патогенетическую, и симптоматическую и заместительную терапии. По всей видимости, это связано с тем, что у неврологов имеются отдельные стандарты по лечению самой болезни Альцгеймера и эпилепсии, деменция в рамках этих двух нозологий рассматривается как осложнение, при наличии которого пациент также направляется двойного для наблюдения к психиатру.

Таким образом, четкое следование стандартам медицинской помощи при деменциях, соблюдение разделенных полномочий медицинскими службами разного профиля обеспечивает пациенту полноценное качественное обследование и лечение, профилактику прогрессирования расстройств и реабилитацию.