Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Современное состояние медико-демографических процессов в Российской Федерации характеризуется нестабильным состоянием здоровья детей и подростков, снижением функциональных резервов и адаптационных возможностей подрастающего поколения. Множество детей демонстрируют задержку психоречевого развития, несформированность произвольной саморегуляции, различные психопатологические феномены (повышенную возбудимость, истощаемость), соматическую и психосоматическую уязвимость, проявляющуюся в виде сосудистых, костно-мышечных нарушений, снижения иммунитета и десинхроноза различных систем организма. В совокупности это приводит к снижению адекватной адаптации к социуму, эмоционально-личностной когнитивной неготовности к обучению в школе и требует пересмотра подходов к реабилитационным процессам. Особая нагрузка ложится на Центры, обеспечивающие комплексную медико-психологическую и социально-бытовую реабилитацию детей со сложной структурой дефекта и ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) [1, 5].

Системный подход к организации восстановительного процесса предполагает совокупность многих компонентов и этапов реализации: разработка диагностической программы и оценка потенциала ребенка; создание индивидуальных коррекционно-развивающих программ и качественный характер их проведения; анализ и оценка эффективности реабилитации. Важным компонентом системного подхода является преемственность и мультидисциплинарность – вовлечение в программы реабилитации необходимых специалистов из учреждений здравоохранения, социальной сферы, образования, культуры и спорта, а также участие семьи в восстановительных мероприятиях [8].

Сотрудничество специалистов Областного Реабилитационного Центра для детей и подростков города Астрахани с научными сотрудниками кафедры мануальной терапии ИПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» позволило расширить представление об этиопатогенезе некоторых психоневрологических состояний, а также разработать новые научно-практические подходы к реабилитации детей с ОВЗ.

Цель исследования – разработка персонализированных подходов и технологий коррекции и социальной адаптации детей с ОВЗ.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологические и патогенетические особенностей развития интеллектуальных нарушений у детей с ОВЗ.

2. Разработать и оценить эффективность персонализированных программ восстановления нейропластичности с включением мягкотканевой мануальной терапии в сочетании с дыхательной и «эмоционально-когнитивной» гимнастикой у детей с ОВЗ.

Материалы и методы исследования

Материалы исследования. В период с 2012 по 2014 годы проведено экспериментальное исследование 140 детей дошкольного возраста (из них 76 мальчиков и 64 девочки) с ОВЗ и синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ) на базе Областного Реабилитационного Центра Астрахани для детей и подростков «Коррекция и развитие». Согласно классификации DSM-IV выделяют 3 варианта течения синдрома дефицита внимания/гиперактивности в зависимости от преобладающих клинических симптомов: синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность; синдром дефицита внимания без гиперактивности; синдром гиперактивности без дефицита внимания. Некоторые исследователи подвергают сомнению объединение синдрома дефицита внимания и синдрома гиперактивности, так как до 40 % всех больных страдают только дефицитом внимания без гиперактивности. В настоящее время диагностика СДВГ основывается на клинических критериях, так как для подтверждения этого синдрома не существует специальных критериев или тестов, основанных на применении современных психологических, нейрофизиологических, биохимических, молекулярно-генетических, нейро-радиологических и других методов. Для выявления причин и закономерностей интеллектуальных нарушений нами был проведен анализ течения беременности у матерей воспитанников интерната. Из 48 опрошенных женщин 42 отметили неблагоприятное течение беременности (тяжелый токсикоз, ОРВИ и другие инфекции) и неблагоприятно протекающие роды (быстрые роды, родостимуляция при рождении крупного плода, обвитие пуповиной вокруг шеи, асфиксия новорожденного) [5].

Методы исследования:

1. Нейропсихологическое тестирование, клиническое неврологическое и мануально-терапевтическое исследование проводилось с целью изучения влияния биомеханических изменений со стороны шейно-грудного отдела позвоночника на когнитивные способности детей и состояние метаболических процессов мозга [5, 6].

2. Для оценки параметров церебрального метаболизма использовалась регистрация уровня постоянного потенциала (УПП) головного мозга на компьютерно-аппаратном комплексе «Нейроэнергокартограф» (НЭК). Регистрация УПП осуществлялась в пяти отведениях: фронтальном, центральном, окципитальном и двух темпоральных – правом и левом (F, C, O, Td, Ts). Проекции областей регистрации УПП соответствовали основным сосудистым системам: передним мозговым, средним мозговым и вертебрально-базилярному бассейну. Уровень постоянного потенциала отражает состояние кислотно-щелочного равновесия головного мозга. Для характеристики КЩР принято использовать рН – отрицательный десятичный логарифм концентрации водородных ионов. В зависимости от того, в какую сторону изменяется реакция жидких сред, существует два типа нарушений КЩР: понижение рН по сравнению с нормальным уровнем называется ацидозом, при этом регистрируется повышение УПП; повышение рН по сравнению с нормальным уровнем называется алкалозом, при этом регистрируется снижение УПП.

Изменение рH оказывает влияние на многие метаболические процессы – даже мягкий ацидоз нарушает работу дыхательной цепи митохондрий, в результате чего усиливается образование свободных радикалов кислорода, повреждающих клетку; более выраженный ацидоз (pH 6,5) вызывает гибель нейронов путем апоптоза. Ацидоз способствует образованию малорастворимого амилоидного протеина, нарушая нормальный метаболизм белка – предшественника амилоида, что играет роль в патогенезе болезни Альцгеймера [2, 10]. Поэтому своевременное выявление нарушения КЩР головного мозга и назначение адекватной терапии является залогом здоровья и сохранения его пластичности.

Исследователи ряда клиник (Н.П. Миронов, Л.П. Соколова, Ю.В. Борисова, 2010) указывают, что при повышенном церебральном метаболизме (перевозбуждении мозговой активности и регистрации ацидоза) необходимо снижать функциональную активность мозга с помощью антиоксидантов, психотерапии, исходя из степени выраженности гипоксии [4]. В этой ситуации необходимо избегать стимуляции функциональной активности мозга, на какую бы усталость, утомляемость, снижение памяти и рассеянность пациент не жаловался. Нельзя при повышении энергообмена по данным НЭК назначать ноотропы. Если же по данным НЭК регистрируется пониженный метаболизм – алкалоз, то при отсутствии противопоказаний (например, судорожная готовность по ЭЭГ) возможна и необходима стимуляция функциональной активности мозга и его метаболизма. В этом случае целесообразно назначение ноотропов. Универсальными препаратами в случае, как повышения метаболизма, так и в случае его понижения, являются антиоксиданты и вегетотропные лекарственные средства.

Для анализа данных использовались математико-статистические методы, включающие вычисление описательных статистик, критериев Колмогорова – Смирнова для одной выборки, Шапиро – Уилкса, Стьюдента для зависимых выборок, а также Вилкоксона. Все расчеты выполнялись с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 21.

Результаты исследования и их обсуждение

При нейропсихологическом исследовании у детей с ОВЗ выявлены трудности звукового анализа, ограничение навыков интеллектуальной деятельности и самоконтроля, замедленность процессов восприятия, нестойкость и дефицит внимания, ослабление памяти, нарушение функции равновесия.

Клиническое неврологическое исследование с применением визуальной и кинестезической диагностики выявило многоуровневые биомеханические изменения со стороны опорно-двигательной системы [5, 6, 8]. У всех осмотренных детей выявлен регионарный постуральный дисбаланс мышц плечевого пояса с укорочением лестничных, больших, малых грудных, клювоплечевых и расслаблением антагонистов – широчайших и средних трапециевидных мышц, элевация ключиц. Синдром «верхней апертуры грудной клетки» у детей проявлялся совокупностью функциональных блокад шейных позвоночных двигательных сегментов, фиксацией затылочной кости, повышением тонуса глубоких межпозвонковых мышц. При развитии многоуровневых «туннельных» синдромов выявлено нарушение кинетики мышечно-фасциально-связочных структур, что приводило к дисбалансу в кранио-сакральной ликвородинамической системе. В ходе нашего исследования у детей были выявлены мышечно-тонические синдромы в шейно-грудном отделе позвоночника. У детей с задержкой интеллектуального развития, связанного с гипоксически-травматическими повреждениями мозга выявлены нарушения мышечного тонуса, положения тела в пространстве и последовательности построения движений (несформированность «перекрестной» ходьбы). Все эти биомеханические нарушения приводили к формированию неоптимального статико-динамического стереотипа со смещением центра тяжести от вертикальной оси, в большей или меньшей степени, а так же к снижению адаптационных возможностей [5, 7].

При проведении НЭК-исследования нарушение церебрального метаболизма было выявлено у 100 % детей: явления ацидоза головного мозга (78 %) и реже – алкалоза (12 %).

Обоснование программы реабилитации

Равновесие тела в пространстве, механизмы и причины движений, связь с психическими процессами изучались учеными различных специальностей в течение длительного времени. Еще в 1947 году Н.А. Бернштейн представил движение как психическое действие. Около 30 лет назад появилась постурология, наука изучающая способность сохранять равновесие тела в вертикальном положении вопреки возмущающим внешним воздействиям (гравитационным силам) – одно из важнейших условий при взаимодействии с внешней средой. Регулируют равновесие импульсы, поступающие в ЦНС от глазодвигательных мышц, сетчатки, вестибулярного аппарата и рецепторов подошвенной поверхности стопы (эндогенных датчиков), а также от рецепторов позвоночника, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Высший контроль за тонусом мышц осуществляет кора больших полушарий, ее моторные, премоторные и лобные области. Кора обеспечивает целесообразность позы, соответствие позы двигательным задачам и уже в 7-летнем возрасте спинальный механизм управления движениями является сформированным. Совершенствование управления движениями в возрасте 7–11 лет связано с процессом становления супраспинальных регуляторных механизмов. Морфологическое созревание коркового отдела двигательного анализатора, фронтальных областей коры и мозжечка обеспечивает возрастающие год от года возможности для формирования все более совершенных моторных программ.

Отклонения в развитии моторной сферы детей с задержкой психического и умственного развития создают, по мнению ряда авторов, определенные трудности в учебной деятельности [1, 2, 9].

Академик П.К. Анохин указывал, что «интеллектуальная» лобная кора не имеет отношения к отдельным функциям мозга – памяти, восприятию, мотивации, эмоциям, – но осуществляет их интеграцию в целенаправленные, пластические поведенческие реакции.

Проведенные А.Р. Лурия (1969) нейропсихологические исследования показали, что лобные доли головного мозга входят в состав корковых отделов двигательного анализатора. Двигательная кора отвечает за организацию, «программирование» и осуществление произвольной двигательной активности организма – сложный процесс, который опирается на две группы зон, входящих в состав корковых отделов двигательного анализатора.

Мозг человека состоит из множества нейронов, которые отличаются друг от друга генетической программой развития: речь, мышление, постановка целей и их реализация – все это нейропсихологические функции. Известно, что из 15 миллиардов нервных клеток, имеющихся в коре больших полушарий, человек использует не более 15 %. Это обусловливает наличие больших резервных возможностей нервной системы, которые необходимо учитывать при разработке программ развития и реабилитации детей с врожденными и приобретенными нарушениями нейропсихологической сферы и ограниченными возможностями развития.

В условиях патологии недеферренцированность клеток головного мозга является основой компенсации нарушенных функций. Развивая с помощью новых восстановительных технологий сохранные звенья корковых структур и приспосабливая их к выполнению качественно новых задач (В.М. Астапов 1994), можно добиться убедительных успехов в формировании ослабленных или утраченных возможностей здоровья и психики.

В последние годы получила развитие теория нейропластичности, которая изменила представление о мозге: она говорит о том, что мозг не представляет собой набор специализированных частей, каждая из которых имеет определенное место и функцию, а является динамичным органом, способным перепрограммировать и перестраивать себя в случае необходимости. По данным профессора Нормана Джонса и Президента Международной психоаналитической ассоциации Чарльза Хэнли, мозг способен реорганизовывать себя за счет формирования новых нейронных связей как в детском возрасте, так и на протяжении всей жизни, что может помочь детям преодолеть сложности в обучении, улучшить концентрацию внимания и память. Мышление, обучение и активные действия способны «включить или выключить» те или иные гены, способствовуют развитию и преобразованию мозга.

Поврежденные или неправильно функционирующие клетки и цепи на самом деле могут быть регенерированными и перепрограммированными; местоположение определенной функции, как это ни удивительно, может быть перенесено из одного участка коры в другой. Признание того факта, что мозг пластичен и может менять себя с помощью тренировок и познания представляет собой грандиозный прорыв в истории развития науки XXI века.

Основные структуры мозга, задействованные в механизмах нейропластичности: гиппокамп (hippocampus), амигдала (миндалина, n. amigdalae), прилежащее ядро (n. accumbes). Одним из важнейших факторов нейрогенеза (формирование новых клеток, внутри-полушарных и межполушарных связей) являются собственная активность мозга, целенаправленные движения и адекватная поставка к глубинным и корковым отделам мозга глюкозы, необходимых питательных веществ и кислорода с кровью, а также удаление метаболитов. Родовые травмы, мышечные спазмы в шейно-черепном отделе, психотравмирующие ситуации в раннем детском возрасте приводят к явлениям гипоксии мозга и перераспределению пластических веществ в пользу стволовых структур, где находятся центры сердечно-сосудистой, дыхательной, пищевой и половой функций. Лобные и височные отделы мозга (где располагаются центры когнитивного развития, мотивации, речи, памяти, а также центр движения) в данном случае испытывают гипоксию, «обкрадывание», что приводит к нарушению познавательных функций ребенка, нарушению обучения и дальнейшей его социализации.

На основании полученных результатов была разработана комплексная нейрореабилитационная методика, включающая техники мягкотканевой мануальной терапии с целью восстановления тонусно-силового баланса мышц плечевого пояса, краниовертебрального перехода, а также улучшения церебрального метаболизма за счет нормализации процессов ликвородинамики, кровоснабжения, кислородного обеспечения стволовых и корковых структур мозга. Длительность и характер воздействия подбирались с учетом индивидуальных особенностей ребенка, в среднем – 8–10 процедур [5, 6]. Стабилизационные и дыхательные упражнения способствовали закреплению достигнутого результата. Применялись методы развивающей терапии: сказко-терапия, ритмика, элементы образовательной кинезиологии.

Адаптивные физические упражнения были направлены на коррекцию и компенсацию нарушенных высших мозговых функций у этих детей, на развитие «эмоционально-когнитивного мозга».

Комплекс упражнений включал гомолатеральные (односторонние) шаги для активизации нижних отделов ствола головного мозга и отдельных полушарий. Гетеролатеральные движения без пересечения средней линии тела для восстановления межполушарных связей.

Упражнения выполнялись в разных вариантах и напоминали движения ползущей ящерицы или бегущей лошади. Гетеролатеральные форсированные движения с пересечением средней линии, вращением плечевого пояса в одну сторону, а тазового – в другую выполнялись с целью вовлечения большего числа нервных центров и лобных отделов головного мозга в организацию движений, так как требовали осознанности и сосредоточенности при их выполнении [3, 5, 9].

Ориентируясь на результаты НЭК-диагностики, дети получали фоновую терапию одним из лекарственных препаратов (пантокальцин, танакан, кортексин). При выявленном ацидозе детям назначали лекарственные препараты: танакан – 0,5 таб. утром, в течение 1 месяца (либо кортексин – 10 мг внутримышечно 1 раз утром 10 дней подряд). При выявленном алкалозе детям назначали пантокальцин в дозировке – 250 мг 2 раза в день в течение 1 месяца. Особенностью ноотропного препарата пантокальцина является нейропротекторная и нейротрофическая направленность, повышение устойчивости мозга к гипоксии и стимуляция анаболических процессов в нейронах. С детьми занимались психологи и логопеды. Программы восстановительного лечения были утверждены Комитетом по этике, родители подписали информированное согласие о необходимости проведения курса лечения и выполнении определенных рекомендации в домашних условиях.

Заключение

В результате применения мягкотканевой мануальной терапии (кожно-фасциального структурирования тканей, тракционных, мышечных техник) у детей отмечено выравнивание психоэмоционального фона и улучшение постуральных показателей: устранение напряжения мышц шейно-затылочного региона, устранение синдрома «верхней апертуры» и восстановление кинетики мышечно-фасциальных структур. Отмечена тенденция в восстановлении оптимальности статического и динамического стереотипа, что оказало влияние на состояние церебрального метаболизма и ликвородинамики.

Таблица 1

Оценка достоверности сдвига при воздействии танакана

Таблица 2

Оценка достоверности сдвига при воздействии пантокальцина

Таким образом, достоверные различия на уровне статистической значимости (р ≤ 0,05) выявлены после воздействия танакана (показатели энергообмена снизились в отведениях О, Td) и пантокальцина (показатели энергообмена повысились в отведении Ts).

Анализ статико-динамических нарушений у детей позволяет сделать вывод о ведущей роли передних отделов больших полушарий (премоторной и префронтальной коры) на формирование и построение двигательных программ. Поражение мозга (в том числе и гипоксия) сопровождается нарушением организации движений, положений тела в пространстве и выработки двигательных навыков. Комплекс упражнений, направленный на восстановление «эмоционально-когнитивного мозга», содействует компенсации нарушенных высших корковых функций и может быть использован в системе нейропсихологической реабилитации. Полученные в ходе исследовании результаты, позволяют сделать следующие выводы:

1. Изучено влияние различных физических (родовые травмы, мышечные спазмы в шейно-черепном отделе) и психотравмирующих ситуаций раннего детского возраста, которые приводят к явлениям гипоксии мозга, нарушают пластические процессы, нейрогенез, что играет существенную роль в задержке развития ребенка, его когнитивных способностей.

2. При назначении лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур необходимо учитывать особенности кислотно-щелочного баланса головного мозга и прогнозируемые изменения энергообмена в результате их воздействия. Ноотропные препараты, оказывающие нейропротективное действие, рекомендуется назначать при явлениях гипоксии мозга на фоне сниженного энергообмена, а при повышенном энергообмене рекомендуется назначать препараты с выраженным антиоксидантным действием, а также мягкотканевую терапию, которые дети хорошо переносят.

Таким образом, проведение нейроэнергокартирования головного мозга (НЭК), наряду с другими исследованиями организма, позволяет приблизиться к персонализации восстановительных программ в назначении терапевтических средств детям, имеющим когнитивные нарушения различной этиологии.