Научный журнал
Научное обозрение. Медицинские науки
ISSN 2500-0780
ПИ №ФС77-57452

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Жиленко О.М. 1 Кукенгемер В.С. 1 Нейфельд М.С. 1 Скирденко Ю.П. 1
1 ФГБОУ ВО «Омский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»
В данном обзоре рассматриваются вопросы эффективности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в аспекте приверженности к терапии, способы оценки приверженности, а также определяющие ее факторы. Показано, что тест Мориски-Грина является наиболее простым и часто используемым способом качественной оценки приверженности к лечению. Однако для получения расширенного представления об особенностях приверженности у больных ХСН может быть использован метод количественной оценки приверженности, предложенный в 2015 году и показавший результативность в оценке приверженности у больных артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий, но не использованный ранее для оценки приверженности у больных ХСН. Используя количественные данные о приверженности к лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни возможна разработка индивидуализированных подходов к лечению больных ХСН.
хроническая сердечная недостаточность
приверженность
1. Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Фофанова Т.В. Повышение приверженности к терапии: «дело техники»? // Сердечная недостаточность. – 2011. – № 4(66). – С. 238-243.
2. Агеев Ф. Т., Фофанова Т. И., Смирнова М. Д. Методы оценки, контроля и повышения приверженности терапии // Сердечная Недостаточность. — 2013. — № 7(81). — С. 380-381.
3. Алексеева Т. С. Факторы, влияющие на приверженность к модификации образа жизни в организованной популяции // Системные гипертензии. — 2013. — № 12. — С. 19-22.
4. Алиева А. М., Голухова Е. З., Пинчук Т. В. Вариабельность сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности // Архивъ внутренней медицины. — 2013. — № 6. — С. 47.
5. Альберт М.А., Сабитов И.А., Шутов А.М. Роль личностных особенностей больных хронической сердечной недостаточностью в формировании приверженности к терапии // Ульяновский медико-биологический журнал. – 2012. – № 1. – С. 31-38.
6. Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Рылова А. Н. Современные подходы к реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиосоматика. — 2010. — № 1. —. С. 20-24.
7. Викторова И.А., Лисняк М.В., Трухан Д.И. Влияние социально-демографических и психологических факторов на приверженность к антигипертензивной терапии // Сибирское медицинское обозрение. – 2014. – № 5. – С. 75-78.
8. Гарькина С.В. Гармонизация лечения больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда: Автореф. дис. канд. мед. Наук. – Самара, 2010. – 27 с.
9. Ефремова Е. В., Мензоров М. В., Сабитов И. А. Приверженность к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью в условиях коморбидности // Клиническая медицина. — 2015. — № 9. — С. 20-24.
10. Ефремова О. А., Камышникова Л. А. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности // Научные ведомости. — 2009. — № 12(67). — С. 11.
11. Журавская Н. Ю. Изучение приверженности лекарственной терапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших мозговой инсульт, диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук // Государственный научно — исследовательский центр профилактической медицины. — М. 2015.
12. Конради А. О. Значение приверженности к терапии в лечении кардиологических заболеваний // Справочник поликлинического врача. — 2007. — № 6(4). — С. 8-11.
13. Коц Я.И., Митрофанова И.С. Способы повышения приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 7(6). – С. 193.
14. Кошелева Н. А., Ребров А. П. Качество жизни и прогноз при различных подходах к ведению больных хронической сердечной недостаточностью // Современные проблемы науки и образования. — 2011. — № 5. — С. 15.
15. Лазебник Л. Б. Причины повторных госпитализаций больных с хронической сердечной недостаточностью и их стоимостные характеристики // Сердечная недостаточность. — 2005. — № 1(6). — С. 19-22.
16. Лукина Ю. В., Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П. Шкала Мориски-Грина: плюсы и минусы универсального теста, работа над ошибками // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2016. — № 12(1). — С. 63-65.
17. Лисина М.О., Степанов М.М. Проблема низкои? приверженности к терапии при сердечнои? недостаточности и пути ее решения // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. – 2014. – № 3. – С. 18-27.
18. Мареев В. Ю. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. — 2013. — № 7(81). — С. 379-472.
19. Митрофанова И.С., Коц Я.И., Вдовенко Л.Г., Новые пути повышения эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. – 2016. – №4. – 164-166.
20. Моисеев В. С. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности // Клинические рекомендации. Кардиологический вестник. — 2016. — № 2. — С. 3-33.
21. Моисеев С.В. Как улучшить приверженность к двойной антитромбоцитарной терапии после острого коронарного синдрома? // Клиническая фармакология и терапия. – 2011. – № 4. – С. 34-40.
22. Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: Автореф. дис. док. мед. наук. – Саратов, 2007. – 41 с.
23. Нелидова А.В. Факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – №4. – С. 364.
24. Николаев Н.А. Пациенториентированная антигипертензивная терапия: клинические рекомендации для практических врачей // Врач. – 2016. – № 4. – С. 82-85.
25. Николаев Н. А., Скирденко Ю. П., Жеребилов В. В. Количественная оценка приверженности к лечению в клинической медицине: протокол, процедура, интерпретация // Качественная клиническая практика. — 2016. — № 1. — С. 50-59.
26. Семенова О.Н., Наумова Е.А. Факторы, влияющие на приверженность к терапии: параметры ВОЗ и мнение пациентов кардиологического отделения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – №3(3). – С. 507-511.
27. Ситникова М. Ю., Лясникова Е. А., Трукшина М. А. Хроническая сердечная недостаточность: как оценить объем проблем и оптимизировать терапию пациентов с ее тяжелыми формами // Трансляционная медицина. — 2013. — № 1(18). — С. 67-74.
28. Скирденко, Ю.П., Шустов А.В., Жеребилов В.В., Николаев Н.А. Приверженность к лечению как новый фактор выбора оральных антикоагулянтов у носителей мутаций системы гемостаза больных фибрилляцией предсердий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2016. – № 5. – С. 494-502.
29. Скирденко Ю.П, Шустов А.В., Жеребилов В.В., Николаев Н.А. Приверженность к лечению у больных фибрилляции предсердий // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – №4. – С. 510.
30. Темникова Е. А., Нечаева Г. И. Приверженность к терапии пациентов старческого возраста, страдающих ХСН // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 1(27). — С. 156-160.
31. Фесенко Э.В. Современные проблемы обеспечения приверженности пациентов пожилого возраста с сердечно-сосудистой патологией к фармакотерапии // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. – 2011. – № 22. – С. 95-99.
32. Хохлов А.Л, Лисенкова Л.А., Раков А.А. Анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии // Качественная клиническая практика. – 2003. – № 4. – С. 59-66.
33. Штегман О. А., Поликарпов Л. С., Новиков О.М. Приверженность к лечению амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью // Сибирский медицинский журнал. — 2013. — № 2(28). — С. 78-82.
34. Harkness K. The older patient with heart failure: high risk for frailty and cognitive impairment / K. Harkness, G. A. Heckman// Expert Review of Cardiovascular Therapy. — 2012. Vol. 10, № 6. — Р. 779-795.
35. Hwang S.L., Liao W.C., Huang T.Y. Predictors of quality of life in patients with heart failure // Jpn. J. Nurs Sci. – 2014. – № 11(4). – P. 290- 98.
36. Johnson T.J. Depression predicts repeated heart failure hospitalizations // J. Card Failure. – 2012. – Vol. 18(3). – P. 246-52.
37. Kindermann I. Cognitive function in patients with decompensated heart failure: the Cognitive Impairment in Heart Failure (CogImpair-HF) study // Eur J. Heart Fail. – 2012. – Vol. 14(4). – P. 404-413.
38. Larina V.N. Factors affecting the course and prognosis of chronic heart failure in an older, aged scrap // Vestnik Russian State Medical University. – 2012. – Vol. 5(4). – P.10.
39. Rattinger G.B. The effect of dementia on medication use and adherence among medicare beneficiaries with chronic heart failure // Am J Geriatr Pharmacother. – 2012. – Vol. 10(1). – P. 69-80.
40. Simpson S. M. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality / S. M. Simpson, D. T Eurich// BMJ. — 2006. Vol. 333, № 7557. — Р. 15.

Актуальность проблемы приверженности к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) продиктована неуклонным ростом частоты встречаемости этой патологии во всех странах мира, несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза и разработке действенных методов лечения [27]. На сегодняшний день ХСН является одним из самых частых осложнений ряда всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, в значительной степени определяющее прогноз и тяжесть основного заболевания, а также является главной причиной смертности больных пожилого и старческого возраста [4].

По эпидемиологическим данным, полученным в течение последних десяти лет в рамках исследований ЭПОХА – ХСН и ЭПОХА – О – ХСН, выявлен рост общего числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью примерно на 1,2 человека на 1000 в год, в том числе повышение частоты случаев заболевания людей трудоспособного и раннего пенсионного возрастов [18]. Одной из ведущих проблем связанных с приверженностью у больных ХСН является значимое повышение риска развития осложнений, за которыми следуют уменьшение качества и продолжительности жизни, а так же увеличение стоимости лечения из-за повторных госпитализаций и осложнений, что ведет к увеличению “стоимости” ХСН примерно на 64%, в то время как само лечение этого заболевания является самым затратным в кардиологии [11, 15].

Хроническая сердечная недостаточность является потенциально терминальным заболеванием, ежегодная смертность от которой имеет неуклонный рост [10, 40]. Поэтому, главными задачами в лечении ХСН являются улучшение качества жизни пациента и дальнейшего прогноза, снижение прогрессирования заболевания, частоты госпитализаций, а также органопротекция [20]. Достижение этих целей напрямую зависит от соблюдения диеты, рекомендаций по модификации образа жизни, и особенно, от регулярности приема лекарственных средств [6]. Доктора Грейнджер и Сведберг в исследовании CHARM проанализировали группы больных ХСН с разной степенью приверженности к лечению, и выявили, что у пациентов с высокой приверженностью к терапии качество и продолжительность жизни достаточно превышают эти же аспекты жизни у больных с низкой приверженностью к лечению. Следовательно, приверженность пациентов к терапии является одной из ключевых составляющих эффективного лечения [9, 12, 25, 33]. Однако несмотря на осознание важности комплаенса пациентами, проблема недостаточной приверженности остается нерешенной, так как около половины лекарственных средств пациентами не принимаются [14, 30].

Для оценки приверженности больных к лечению используют различные методы, в том числе опросы, тесты, анкетирование. Однако все они являются универсальными, а не специализированными в отношении ХСН [2]. Наиболее прост и широко используем в условиях клинической практики является тест Мориски-Грина [16].

По результатам исследований, включающих тест Мориски-Грина, а также его модификаций, можно выделить 5 основных групп, ассоциированных с низкой приверженностью к терапии у больных ХСН:

- факторы, связанные с пациентом (пол, возраст, уровень образования, личностные особенности)

- факторы, связанные с врачом (информированность о заболевании и пользе терапии, установка доверительных отношений с врачом, неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке)

- факторы социально-экономического плана (стоимость препаратов)

- факторы, связанные с характером терапии (результативность, сложность режима приема, побочные эффекты)

- факторы, связанные с заболеванием (бессимптомность течения, психо-эмоциональное состояние, наличие депрессии, когнитивных нарушений) [11, 34].

Среди факторов, связанных с пациентом, немаловажными являются пол и возраст. В результате многочисленных исследований было отмечено, что старшие возрастные группы являются более приверженными, они выполняют большую часть врачебных рекомендаций, а пациенты старческого возраста и молодые возрастные группы до 29 лет являются менее приверженными к лечению. При этом, представители женского пола являются более приверженным к терапии и к врачебным рекомендациям, чем мужской [3, 38].

По результатам исследования, проведенного С.В. Гарькиной, было установлено, что пациенты, которые имеют высшее образование привержены к лечению в 2,1 раза больше, чем пациенты со средним образованием [31]. Авторы других исследований так же показали, что в группе пациентов с высшим образованием уровень приверженности составил 60%, в то время как в группах со средним и средне-специальным образованием - около 11% [11].

Частой причиной снижения приверженности к лечению пациенты с ХСН указывают забывчивость. Около 40% больных признаются, что не придерживаются схемы лечения из-за нарушения памяти [19].

Немаловажной причиной отказа пациентов от терапии является недостаточная информированность о своем заболевании, способах его лечения и важности проводимой терапии [17]. Причинами низкой информированности пациентов является недостаточное разъяснение лечащим врачом особенностей данного заболевания и важность проводимой терапии. По данным исследований, около 17% пациентов, нарушивших режим приема лекарственных средств, назвали основной причиной желание “отдохнуть от лекарств” [1,8,19].

По данным зарубежной и отечественной литературы, немаловажным условием для повышения приверженности служат доверительные отношения, создание благоприятной психологической обстановки между пациентом и больным, мотивация пациента к длительному лечению, заинтересованность врача в достижении положительного результата [11,23]. Важной частью успеха в лечении для врача является составление «портрета» пациента, при котором он должен оценить все имеющиеся у больного факторы, способствующие снижению приверженности к лечению и исходя из этого выбрать наиболее продуктивный подход к пациенту и тактику сотрудничества с ним [11,12,40].

Многие пациенты с ХСН одной из основных причин несоблюдения режима приема лекарственных средств выделяют высокую стоимость назначенных препаратов, особенно при необходимости их длительного применения. По результатам исследования, в котором приняли участие 201 пациент, установлено, что 11,9% прекратили прием препаратов в основном из-за финансовых проблем [8]. Известно, что при предоставлении пациентам бесплатных лекарственных средств приверженность к лечению возрастала при условии, если это делалось длительно [22].

Также, на степень приверженности больных влияет результативность проводимой терапии. Было установлено, что основанием, побуждающим пациентов к соблюдению назначенного врачом лечения, служит улучшение общего состояния и качества жизни больных на фоне приема назначенных лекарственных средств [11, 17].

На снижение приверженности немалую роль играет полипрагмазия и сложность схемы терапии (количество доз в день, кратность приема, указания по поводу связи приема лекарств с пищей и т.д.) [32]. Установлено, что чем сложнее схема приема препаратов, тем менее пациенты привержены к ее соблюдению, особенно люди старческого возраста и работающие пациенты [17].

Для многих больных ХСН ведущей причиной низкой приверженности являются побочные действия принимаемых препаратов и плохая переносимость терапии. Пациенты отмечают усугубление течения имеющейся патологии, а в следствие этого, ухудшение качества жизни [26,31].

В большинстве исследований было выявлено, что степень приверженности пациентов с хроническими заболеваниями положительно коррелирует с тяжестью течения данных патологий, т.е, чем меньше яркой симптоматикой проявляется ХСН, тем меньше у пациентов мотивация к долгосрочному приему лекарственных средств и соблюдению рекомендаций врача, и наоборот [13,21].

Также авторы многих исследований отмечают, что больные ХСН с депрессивными и тревожными расстройствами имеют низкую приверженность к терапии [5, 11, 17, 35, 36,37,39].

Заключение

Все описанные выше факторы, приводящие к низкой приверженности больных к лечению ХСН, были выявлены преимущественно с помощью теста Мориски-Грина и некоторых его модификаций. Очевидным преимуществом этого теста являются быстрота и простота выявления пациентов, потенциально неприверженных к терапии. Но, с другой стороны, этот метод является скрининговым, он касается поверхностных аспектов комплаентности и не рассматривает специфические, не менее важные составляющие. Кроме того, результаты его не всегда достоверны и точны, так по оценке самих авторов теста, чувствительность его составляет около 44% [9]. В то время как оптимальный способ оценки приверженности, к которому стремятся исследователи, должен давать максимально точные результаты, а также быть количественным и дифференцированным.

Поэтому на сегодняшний день тест Мориски-Грина и его модификации не могут являться определяющим в оценке приверженности к лечению больных ХСН, т.к. они лишь дают оценку приверженности по принципу высокая/низкая, что является недостаточным для разработки методов повышения приверженности. Для наиболее точного и глубокого анализа причин, приводящих к снижению приверженности больных к лечению ХСН, необходимо детальное исследование, учитывающее приверженность к лекарственной терапии, модификации образа жизни, медицинскому сопровождению. В 2015 г., на основе более чем десятилетней коллективной работы авторов, Н.А. Николаевым с соавторами была предложена универсальная отечественная система оценки приверженности к лечению, учитывающая все эти факторы [33]. Эта модель оценки, учитывая индивидуальные особенности пациента, позволяет количественно оценить приверженность к лекарственной терапии, медицинскому сопровождению, модификации образа жизни, а также рассчитать интегральную приверженность. Кроме того, предложенная система оценки акцентирует внимание именно на том виде приверженности, которая присуща конкретному пациенту, что позволяет в дальнейшем разработать специфическую для данного больного терапию [33].

Результаты проведенной количественной оценки приверженности у пациентов с артериальной гипертензией [24] и фибрилляцией предсердий [28, 29], основанные на данном методе, показывают, что выявление особенностей приверженности позволяет разрабатывать эффективные подходы к лечению, индивидуализированные под определенного больного, которые приводят к значимому улучшению состояния, повышению клинической эффективности терапии.

На данный момент нет данных о количественной приверженности пациентов с ХСН. Так как актуальность низкой приверженности к лечению ХСН сохраняется, необходимо более детально изучить индивидуальные аспекты, “оттенки” приверженности к лекарственно терапии, модификации образа жизни, медицинскому сопровождению у больных ХСН. Проведение данной оценки позволит сформулировать основные принципы пациентоориентированной терапии больных ХСН, а также разработать новые рекомендации по управлению приверженностями.


Библиографическая ссылка

Жиленко О.М., Кукенгемер В.С., Нейфельд М.С., Скирденко Ю.П. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. – № 5. – С. 37-40;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1033 (дата обращения: 28.10.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074