Научный журнал

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Каменских Г.В. 1 Новикова В.А. 2

---

1 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края

2 ФГАОУ ВО РУДН

Разработаны модели прогноза патологической кровопотери при преждевременных родах, позволяющей оптимизировать меры профилактики, снизить частоту и объем кровотечения, улучшить исходы родов. Период выполнения исследования: 2013–2017 гг. Общее число родов составило 17656, родов с кровотечением – 1442, преждевременных родов – 412, с патологической кровопотерей – 364, с массивной кровопотерей – 48. Показано, что преждевременные роды, начиная с 22 недель беременности, сопряжены с риском кровотечения. Структура основных причин патологической и массивной кровопотери при преждевременных родах и родах в срок отличается. Доминирующими причинами массивной кровопотери при очень ранних и ранних преждевременных родах являются предлежание плаценты с аномалией ее инвазии, гипотония матки. Иммуногистохимической детерминантой гипотонического кровотечения при преждевременных родах является низкий уровень экспрессии рецепторов прогестерона в миометрии и децидуальной ткани, что сопряжено с необходимостью более продолжительной управляемой баллонной тампонады матки, в послеродовом периоде – с субинволюцией матки, низкими показателями индекса резистентности маточных артерий. Прогнозирование патологической кровопотери при преждевременных родах (Se = 90,7 %, Sp = 100 %) позволяет своевременно провести профилактику, снизить частоту патологической кровопотери на 11 %.

Статья в формате PDF

3524 KB

акушерское кровотечение

массивная кровопотеря

преждевременные роды

индекс кровопотери

гипотоническое кровотечение

экспрессия рецепторов прогестерона в децидуальной ткани миометрия

индекс резистентности маточных артерий

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. Издательство: StatusPraesens, 2017. 872 с.

2. Evensen A. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am. Fam. Physician. 2017. Vol. 95 (7). Р. 442–449.

3. Кукарская И.И. Эффективность мониторинга near miss: опыт Тюменской области // Status Praesens. 2014. Т. 21. № 4. С. 9–17.

4. Witteveen T. Validating the WHO maternal near miss tool: comparing high- and lowresource settings. BMC Pregnancy Childbirth. 2017. Vol. 17 (1). Р. 194.

5. Sheldon W. R. WHO Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health Research Network. Postpartum haemorrhage management, risks, and maternal outcomes: findings from the World Health Organization Multicountry Survey on Maternal and Newborn Health. BJOG. 2014. 121. Suppl 1. Р. 5–13.

6. Башмакова Н.В. Дифференциальная диагностика осложнений монохориальной многоплодной беременности (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2017. Т. 23. № 4. С. 114–120.

7. Казачкова Э.А. Клинико-анамнестические детерминанты осложнений гестации у пациенток с врожденными пороками сердца различного риска // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2017. Т. 16. № 5. С. 44–50.

8. Баринов С.В. Новый подход к выполнению операции кесарева сечения при приращении предлежащей плаценты // Акушерство и гинекология. 2017. № 10. С. 47–54.

9. Серова О.Ф. Опыт применения баллонной тампонады Жуковского при кесаревом сечении у пациенток с предлежанием плаценты // Вестник современной клинической медицины. 2018. Т. 11. Вып. 2. С. 28–33.

10. Виницкий А.А. Современные методы инструментальной диагностики врастания плацент // Акушерство и гинекология. 2017. № 3. С. 12–17.

11. Al Wattar B.H. Management of obstetric postpartum hemorrhage: a national service evaluation of current practice in the UK. Risk Manag Healthc Policy. 2017. Jan. 17. Р. 1–6.

12. Преждевременные роды. Клинические рекомендации. [Электронный ресурс]. URL: http://zdravorel.ru/arhiv/prejdevremennierodi_2013.pdf (дата обращения: 10.12.2019).

13. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации. 2014. [Электронный ресурс]. URL: http://www.transfusion.ru/2015/06-19-2.pdf (дата обращения: 10.12.2019).

14. Пррофилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации. 2018. [Электронный ресурс]. URL: http://minzdrav.tatarstan.ru/file/File/ %D0 %9A %D1 %80 %D0 %BE %D0 %B2 %D0 %BE %D1 %82 %D0 %B5 %D1 %87 %D0 %B5 %D0 %BD %D0 %B8 %D1 %8F.pdf (дата обращения: 10.12.2019).

Акушерские кровотечения осложняют 3–5 % родов [1, 2]. Тяжелые послеродовые кровотечения (ПРК) относятся к потенциально угрожающим жизни состояниям [3, 4]. До настоящего времени не найдено абсолютно эффективного способа предотвращения ПРК. Несмотря на проведение утеротонической профилактики, у 95,3 % рожениц, частота ПРК может составлять 1,2 % [5].

Современные подходы к диагностике, лечению ПРК имеют этиопатогенетическую основу [6; 7]. Предложены меры борьбы с гипотонией матки [8], при родоразрешении путем кесарева сечения и предлежании плаценты в том числе [9]. При своевременной диагностике аномалии инвазии плаценты (АИП) используются органосохраняющие и кровесберегающие методики [10]. ПРК могут быть острыми и высокообъемными и нередко обусловлены сочетанием причин. В современных литературных источниках основные сведения касательно ПРК посвящены доношенной беременности. Однако частота преждевременных родов (ПР) в мире составляет 10–25 %, и относительный риск (ОР) значительного ПРК при весе плода <2 кг и >4 кг может быть сопоставим (ОР = 1,55 (95 % ДИ 1,31–1,83, р< 0.0001) в сравнении ОР = 1,22 (95 % ДИ 1,12–1,32, р < 0,0001) [11]. Согласно современным литературным базам данных за 2013–2018 гг. многоцентровых исследований по оценке особенностей ПРК при ПР нет, что обосновало проведение настоящего исследования.

Цель исследования: разработать модель прогноза патологической кровопотери при преждевременных родах, позволяющей оптимизировать меры профилактики, снизить частоту и объем кровотечения, улучшить исходы родов.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в 2013–
2017 гг. в перинатальном центре государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» (ПЦ гбуз ккб № 2) департамента здравоохранения Краснодарского края». Проведено проспективное когортное контролируемое исследование. Основным критерием включения в исследование явились акушерское кровотечения, срок беременности 22 недели и более. Критерии исключения: наличие генетически детерминированной патологии гемостаза, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации. Сформированы 3 клинические группы (рис. 1).

Рис. 1. Принцип формирования клинических групп

Клиническая классификация акушерских кровотечений соответствовала федеральным клиническим рекомендациям (2014; 2018) [12–14]. Анамнестические данные изучались из медицинской документации форма № 096/у, № 010у, форма № 003/у, форма № 111/у, форма № 113/у. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили с помощью аппаратов экспертного класса Volusson-730, PHILIPS HD11, магнитно-резонансная томография (низкопольный томограф APERTO Lucent компании Hitachi – индукция магнитного поля 0,4 Тесла, томограф открытого типа OASIS компании Hitachi с индукцией магнитного поля 1,2 Тесла). На 3 сутки после родов оценивался объем послеродовой матки, ИР маточных сосудов. Оценивали экспрессию стероидных рецепторов. Иммуногистохимическому исследованию подвергали ткань миометрия и децидуальной ткани. Применялись первичные моноклональные антитела: к рецепторам прогестерона (rabbit monoclonal antibody, IgG [SP2], C-term, Spring Bioscience, USA). Уровень экспрессии рецепторов оценивали по H-score. Статистический анализ выполняли с использованием статистических пакетов программ Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ структуры родов в Перинатальном центре (ПЦ) ГБУЗ ККБ № 2 в период 2013–2017 гг. показал, что ПР значительно чаще осложняются ПРК в сравнении с доношенной беременностью (ДБ) [ОР = 5,18, 95 % ДИ 4,89–5,5]. Возрастной диапазон женщин, включенных в исследование варьировал от 18 до 47 лет, индекс массы тела (ИМТ) – от 19,33 до 53,07. 83 % женщин находились в браке. Доля первородящих с ПК при ПР была значительно меньше, чем при ДБ (соответственно 34,48 % и 63,16 %, χ2 = 85,0, р < 0,001).
При ПР риск ПК для первородящих был ниже, чем при ДБ [ОР = 0,55, 95 % ДИ 0,47–0,64]. Клинико-анамнестические характеристики женщин при ПР_ПК и ПР_МК были сопоставимы (р > 0,05). Значимый вклад в шансы кровотечения при ПР вносили репродуктивные факторы (табл. 1).

Возраст менархе при ПР_ПК был ниже (соответственно 12,69 ± 1,0 и 13,32 ± 1,16 лет, р = 0,04).

При ПР шансы МК в сравнении с ПК были значительно выше при наличии в анамнезе кесарева сечения (ОШ = 3,716, 95 %
ДИ 1,976–6,989) и вагинита (ОШ = 9,606, 95 % ДИ 4,963-18,596); хронической артериальной гипертензии (ХрАГ) (ОШ = 53,811, 95 % ДИ 11,488–252,055) и железодефицитной анемии (ЖДА) (ОШ = 4,419, 95 % ДИ 2,217–8,808). Установлено, что объем кровопотери (мл/кг) по-разному соотносился с ИМТ (рис. 2).

Таблица 1

Отношение шансов (ОШ) развития патологического или массивного кровотечения, основанное на анамнестических факторах

Примечание. * – незначимо.

а) б)

Рис. 2. Объём кровопотери общий (мл) (а) и рассчитанный с учетом веса женщины (мл/кг) (б); соответствие ИМТ объему кровопотери (б)

Для индивидуализации объективной оценки значимости послеродовой кровопотери, соответствующей росто-весовым характеристикам женщины, впервые предложен и рассчитан индекс кровопотери (ИК) по формуле

ИК различался в группах (лямбда Уилкса = 0,672, p < 0,0001), определял границы допустимой кровопотери для ПР и ДБ (рис. 3).

ИК, независимо от срока гестации, отличался при кровотечении и без него (соответственно 0,7 ± 0,7 (Me = 0,49) и 0,16 ± 0,07 (Me = 0,16), р = 0,000001), являлся персонализированным объективным маркером допустимой кровопотери с учетом росто-весовых характеристик женщины. Границей, определяющей допустимую кровопотерю, как при ПР, так и ДБ, явился ИК 0,2 и менее (рис. 4). Дискриминантный анализ (ДА) показал значимость ИК как критерия дифференцировки рисков ПРК и допустимой кровопотери при ПР и ДБ (лямбда Уилкса = 0,86284, p < 0,0001). Критерием допустимой кровопотери, независимо от срока беременности при родоразрешении, являлся ИК = 0,2; массивной кровопотери при ПР – ИК = 0,5, при ДБ – ИК = 0,4. Модель (logit) для прогноза ПК или МК при ПР и ДБ представлены на рис. 4.

а) б)

Рис. 3. ИК у женщин групп исследования (а); модель (logit) прогнозирования кровотечения или допустимой кровопотери, независимо от срока беременности (б). При «у» от 0,5
до 1,0 – повышен шанс кровотечения; при «у» менее 0,5 до 0 – допустимой кровопотери

а) б)

Рис. 4. Модель (logit) прогнозирования массивной или патологической кровопотери
на основании индекса кровопотери при ПР (а) и ДБ (б). При «у» от 0,5
до 1,0 – вероятен риск МК; при «у» менее 0,5 до 0 – ПК

Таблица 2

ОР развития ПК или МК при ПР в сравнении с группой контроля,
обусловленный антенатальными факторами

Примечание. * – незначимо.

Рис. 5. Модель (logit) прогнозирования шансов ГК. Предикторы – ИАЖ и срок беременности.
При z от 0,5 до 1,0 – выше шансы ГК; при z менее 0,5 –шансы ГК низкие

Анализ антенатальных факторов выявил относительный риск (ОР) ПК или МК в сравнении с допустимой (табл. 2).

ОР МК в сравнении с ПК значимо повышали: угрожающий самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности (ОР = 1,749; 1,014–3,017) и нарушение плодово-плацентарной гемодинамики [ОР = 31,5, 95 % ДИ 3,981–249,253]. ИАЖ более 8,0 см у женщин с ПР повышал шансы МК. Сочетание срока беременности и ИАЖ явилось высокоинформативным предиктором ГК (значимость модели p = 0,001 (χ2 = 13,32) (рис. 5).

Срок беременности при родоразрешении в группе ПР_ПК был меньше, чем при ПР_МК (соответственно 28,66 ± 4,44 и 32,95 ± 2,82 недель, р = 0,00007). Срок беременности менее 32 недель увеличивал шансы ПК, 29 недель – МК (табл. 1). Установлена значимость безводного промежутка (БП), которая при ПР_ПК достигала 23340 минут. Для ПР установлена корреляционная связь между БП и объемом кровопотери (r = 0,3), уравнение линейной регрессии: объем кровопотери (мл) = 466,65 + 0,22822* БП (мин). БП в группе ПК_ПР была сопряжена с развитием ГК (χ2 = 77,26, p < 0,0001) и субинволюцией матки (χ2 = 71,89, p < 0,0001) (рис. 6).

Уровень экспрессии рецепторов прогестерона в децидуальной ткани миометрия был более низкий в группе ПР_МК, чем в ПР_ПК (соответственно 9,29 ± 3,24 и 80,12 ± 14,22 % (р < 0,001), более низкий при ПР_МК, чем при ДБ_МК (соответственно 9,29 ± 3,24 и 90,0 ± 22,15 % (р < 0,001). При ПР уровень экспрессии рецепторов менее 32 % повышал шансы массивной кровопотери (табл. 1). Получена модель прогнозирования МК или ПК при ПР на основании комбинации факторов: уровня экспрессии рецепторов прогестерона в миометрии и срока гестации (значимость модели χ2 = 6,028, p = 0,0491; точность прогноза 100 %) (рис. 7).

Сниженная сократительная активность матки, реализовавшаяся в ГК, была сопряжена с необходимостью УБТ матки со спонтанной экспульсией баллона через 48,6 ± 24,7 мин, у 58 % женщин – с неоднократным введением (комбинацией) утеротоников (окситоцина, карбетоцина), в 16 % – интраоперационного наложения компрессионных швов на матку. Длительность УБТ матки вплоть до спонтанной экспульсии баллона (рис. 8) была наибольшей при ПР_ПК, отличалась между ПР_МК и ДБ_МК (соответственно 520,0 ± 367,1 мин и 153,2 ± 101,8 мин, р = 0,005), ПР_ПК и ДБ_МК (соответственно 765 ± 125,2 мин и 153,2 ± 101,8 мин, р = 0,0003), ДБ_ПК и ДБ_МК (соответственно 765,25 ± 958,1 мин и 153,2 ± 101,8 мин, р = 0,033).

а) б)

Рис. 6. Кумулятивная доля пациенток с ГК (а) или субинволюцией матки (б)
при различной длительности безводного промежутка (мин)

Рис. 7. Модель (logit) прогноза МК или ПК при ПР на основании комбинации факторов:
уровня экспрессии ( %) рецепторов прогестерона в миометрии и срока гестации.
При z менее 0,5 до 0 – выше риск ПК, при z более 0 до 1,0 – выше рис МК

Рис. 8. Длительность УБТ в различные сроки беременности

Таблица 3

Относительный риск (ОР) развития массивной или патологической кровопотери в сравнении с допустимой при ПР

Установлена отрицательная линейная корреляция между длительностью УБТ и сроком беременности, значимая для всех групп в целом (r = –0,45, р = 0,01), и незначимая для ПР (r = –0,29, р = 0,23), разнонаправленной при ПР_МК (r = –0,2467) и ПР_ПК (r = 0,1856). У пациенток с ПР уровень экспрессии рецепторов прогестерона в миометрии менее 24 % повышал шансы ГК, требующего УБТ матки. Структура причин патологической или массивной кровопотери при ПР принципиально отличалась (табл. 3).

Выявлена комбинация клинико-анамнестических предикторов (ИМТ, количество рубцов на матке, число причин кровотечения на одну женщину, длительность БП и родов, мин), позволяющая при помощи ДА классифицировать исходы кровопотери (патологической, массивной нормальной) при ПР и ДБ (Лямбда Уилкса = 1,0, р = 0,04). Для пациенток с ПР и ДБ установлена комбинация предикторов (срок беременности, ИАЖ, количество рубцов на матке, длительность БП и родов (мин), позволяющих прогнозировать ГК (Лямбда Уилкса = 0,82391, р < 0,003). Установлены параметры, дифференцирующие пациенток с ПРК при ПР (лямбда Уилкса = 0,05371, p < 0,0001; точность прогноза 100 %) (табл. 4).

Таблица 4

Дискриминация пациенток с кровотечением при ПР

Параметры, значимо различающие пациенток с ПР и ПК, МК и допустимой кровопотерей определяла комбинация тех же факторов, но включающая возраст менархе (лямбда Уилкса = 0,02485, p < 0,0001). На рис. 9, а, продемонстрировано различие между дискриминантными функциями для пациенток с ПР_ПК, ПР_МК и Контроль (квадрат расстояния Махаланобиса = 93,11 усл. ед. для МК_ПР и Контроль_ПР (р < 0,0001), 71,83 усл. ед. для ПК_ПР и Контроль_ПР (р < 0,0001).

Установлены параметры, дискриминирующие пациенток с ПР и ГК (лямбда Уилкса = 0,58, p < 0,04) (табл. 5).

Постнатальные факторы были также сопряжены с ПК или МК при ПР (табл. 6). Вакуум-аспирация содержимого полости матки выполнялась чаще при ПР_ПК, чем при ПР_МК (ОР = 5,688, 95 % ДИ = 2,53–12,787).

а) б)

Рис. 9. Дискриминация пациенток с ПР и ПК, МК и допустимой кровопотерей на основании комбинации предикторов (а); на основании ширины матки и ИР правой маточной
артерии на 3 сутки после родов (б). График рассеяния канонических корней

Таблица 5

Дискриминация пациенток с ПР и ГК на основании комбинации параметров

Таблица 6

Относительный риск развития осложнений после родов при ПК или МК при ПР

Установлена значимая линейная корреляционная связь между ИАЖ и ИР правой маточной артерии на третьи сутки после родов (рис. 10), которая была отрицательной в группе МК_ПР (r = –0,4) и положительной в группе ПК_ПР (r = 0,9).

В послеродовом периоде ИР менее 0,66 в a. uterinae dexter или менее 0,67 в a. uterinae sinister при ПР сопряжен с перенесенной МК в сравнение с допустимой; ИР 0,69 и ниже сопряжены с перенесенной МК в сравнении с ПК. Таким образом, ИР маточных артерий 0,66–0,67 и ниже на третьи сутки после родов сопряжены с перенесенным ПРК. УЗ-маркерами, достоверно дифференцирующими в послеродовом периоде женщин с ПР, осложнившимися МК или ПК или без кровотечения явились ширина матки (мм) и ИР правой маточной артерии (ламбда Уилкса = 0,46877, p< 0,0001). Дискриминация отражена на рис. 9, б, в основном определяемая группой МК_ПР (квадрат расстояния Махаланобиса = 4,46 усл. ед. для МК_ПР и Контроль_ПР (р = 0,00001), 0,07 усл. ед. для ПК_ПР и Контроль_ПР (р = 0,87). При субинволюции матки дискриминация пациенток на основании УЗ параметров (длина, ширина матки, ИР маточных артерий) была незначимой, как для всех групп (лямбда Уилкса = 0,95, p = 0,2), так и только для ПР (лямбда Уилкса: 0,929, p = 0,25). Значимым классификатором групп женщин с ПР и субинволюцией матки явилась комбинация клинико-анамнестических факторов (лямбда Уилкса = 0,04, p < 0,0001; квадрат расстояния Махаланобиса = 128,91 усл. ед., р = 0,000001; точность прогноза – 100 %) (табл. 7). Аналогичная дискриминация для пациенток с доношенным сроком была неинформативной (лямбда Уилкса = 0,935, p = 0,147). Таким образом, для женщин с ПР клинико-анамнестические параметры явились информативными предикторами субинволюции матки.

При помощи бинарной логистической регрессии были выявлены высокоинформативные предикторы патологической (ПК) или массивной (МК) кровопотери при ПР в сравнении с ДБ (табл. 8).

а) б)

Рис. 10. Линейная корреляционная связь между ИАЖ и ИР правой маточной артерии в послеродовом периоде при МК_ПР (а) и ПК_ПР (б)

Таблица 7

Дискриминация пациенток с ПР с субинволюцией матки. Переменные
для уравнения дискриминантной функции

Таблица 8

Предикторы для модели прогнозирования кровотечения (logit-модели)

Выводы

1. Преждевременные роды, начиная с 22 недель беременности, сопряжены с риском кровотечения. Структура основных причин патологической и массивной кровопотери при преждевременных родах отличается от родов в срок. Доминирующими причинами массивной кровопотери при очень ранних и ранних преждевременных родах являются предлежание плаценты с аномалией ее инвазии, гипотония матки, что оставляет ресурс для выбора превентивных и лечебных мер.

2. Иммуногистохимической детерминантой гипотонического кровотечения при преждевременных родах является низкий уровень экспрессии рецепторов прогестерона в миометрии, что сопряжено с необходимостью более продолжительной управляемой баллонной тампонады матки, в послеродовом периоде – с субинволюцией матки, низкими показателями индекса резистентности маточных артерий.

3. Прогнозирование патологической кровопотери при преждевременных родах, основанное на комбинации клинико-анамнестических, анте- и интранатальных высокоинформативных предикторах (Se = 90,7 %, Sp = 100 %), позволяет своевременно провести меры профилактики, снизить частоту патологической кровопотери на 11 %.

Библиографическая ссылка