Многими исследователями доказана преобладающая частота нарушений тромбоцитарного компонента гемостаза среди причин (70–80 %) повышенной кровоточивости [1, с. 55; 2, с. 18]. Диагностика тромбоцитопатии для выявления характера нарушений и механизмов тромбоцитарных дисфункций необходима для проведения целенаправленного лечения, подготовки к плановым оперативным вмешательствам, а также для решения некоторых медико-социальных проблем [3, с. 339]. В клинической практике исследование гемостаза осуществляется чаще всего в двух принципиально разных ситуациях в ургентных условиях в стационаре, при возникновении геморрагий и в плановом порядке на неотягощенном фоне. Это обеспечивает выявление и дифференциальную диагностику различных видов тромбоцитопатий, как приобретенных, так и врожденных. Диагностика тромбоцитопатий представляет собой длительный многоступенчатый процесс, занимающий в общей сложности несколько месяцев [4, с. 1112; 5, с. 8]. Высокая доля пациентов с кожно-слизистым кровоточивым диатезом и подозрением на наследственное или приобретенное нарушение тромбоцитов остаются без диагноза даже после всестороннего лабораторного обследования. Поэтому некоторыми исследователями разработан стандартизированный и модульный метод проточной цитометрии, который способствует рациональному поэтапному выяснению нарушений функции тромбоцитов. Из-за одновременного анализа из четырех флуорофоров в базовый дизайн панели, авторы предложили определение наиболее распространенных и клинически значимых нарушений: тромбастению Гланцмана, тромбастению рецепторов фибриногена, синдромы Бернара-Сулье, фон Виллебранда и др. [6, с. 348]. Так, по мнению Nava T. и др. (2018), наследственные нарушения функции тромбоцитов были доступны идентификации в течение более чем 50 лет с помощью тестов на агрегацию и секрецию. Существуют методы решений, предназначенные для стандартизации исследования этих состояний. Большое разнообразие подходов все еще используется в лабораториях по всему миру. Несмотря на длительные лабораторные исследования, результаты были признаны неубедительными или отрицательными у значительной части пациентов с проявлениями кровотечения. Молекулярное исследование недавно выявленных тромбоцитопатий способствовало лучшему пониманию сложности функции тромбоцитов. Тромбоцитопатии, когда-то считавшиеся «классическими», такие как тромбастения Гланцмана и синдром Бернара-Сулье, подверглись переоценке своей патофизиологии, и их диагноз стал более точным и информативным. Было обнаружено, что мегакариопоэз, образование тромбоцитов и их функция тесно взаимосвязаны с генными нарушениями [7, с. 150].
Цель исследования: изучить клинические характеристики тромбоцитопатии у детей с нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов.
Материал и методы исследования
На базе Национального центра охраны материнства и детства (НЦОМИД) Минздрава Кыргызской Республики (г. Бишкек) обследовано 60 детей с проявлениями повышенной кровоточивости микроциркуляторного и смешанного типа. Соотношение по полу мальчики/девочки составило 2,3. Обследование включало анализ клинико-анамнестических данных ребенка, сезонность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций. Изучались также лабораторные исследования системы гемостаза, клинический анализ крови с оценкой морфометрических характеристик тромбоцитов, определение длительности кровотечения по Дьюку, оценку функциональной активности на агрегометре, определение показателей коагулограммы. Определялись уровень антигена и активность фактора Виллебранда, а также группа крови пациентов.
Результаты исследования и их обсуждение
Всего нами было обследовано 60 детей, в том числе 18 девочек (30 %) и 42 мальчика (70 %). У девочек преобладали дети младшего и среднего возраста, тогда как у мальчиков – дети среднего и старшего возраста (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика детей с тромбоцитопатиями по возрасту и полу
Пол |
Девочки |
Мальчики |
Всего |
|||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
0–3 года |
7 |
58,0 |
5 |
32,0 |
12 |
20 |
4–6 лет |
7 |
46,6 |
8 |
53,4 |
15 |
25 |
7–15 лет |
4 |
12,1 |
29 |
87,9 |
33 |
55 |
Всего |
18 |
30,0 |
42 |
70,0 |
60 |
100 |
В табл. 2 показано, что отмечаются некоторые сезонные различия в развитии тромбоцитопенической пурпуры и тромбоцитопатии. В частности, учащаются заболевания в жаркое и теплое время года, особенно при тромбоцитопатии (43,3 %). Для тромбоцитопенической пурпуры ярко выраженной сезонности не было выявлено, и практически она диагностировалась в разные времена года примерно с одинаковой частотой.
Таблица 2
Сравнение по сезонности детей с ТПП и тромбоцитопатией
Сезон года |
Тромбоцитопеническая пурпура |
Тромбоцитопатия, n = 60 |
||||
Острая, n = 195 |
Хроническая, n = 57 |
|||||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Зима |
40 |
20,5 |
16 |
28,0 |
18 |
30,0 |
Весна |
46 |
23,6 |
17 |
30,0 |
5 |
8,3 |
Лето |
60 |
30,8 |
12 |
21,0 |
26 |
43,3 |
Осень |
49 |
25,1 |
12 |
21,0 |
11 |
18,3 |
В табл. 3 показаны клинические проявления у детей при тромбоцитопатии. Геморрагические высыпания наблюдались у 100 % детей, причем они преобладали на кожных покровах, чем на слизистых оболочках. Петехиальная сыпь с экхимозами наблюдались у 16 детей, или в 27 % случаев. Обильные или диффузные геморрагические высыпания были отмечены в 4 случаях (7 %). Различного рода кровотечения характерны для детей с тромбоцитопатиями. При этом наиболее часто встречались носовые кровотечения (60 %) и реже десневые с метроррагией (по 2 %). Так называемое сухое течение геморрагического синдрома наблюдалось почти у трети больных. Обильные кровотечения разного рода были выявлены в 13 % случаев.
Таблица 3
Клинические проявления у детей при тромбоцитопатии
Проявления геморрагического синдрома |
Всего, n = 60 |
|
Абс. |
% |
|
Геморрагические высыпания |
60 |
100,0 |
Геморрагическая сыпь на кожных покровах и на видимых слизистых оболочках |
4 |
6,6 |
Петехиальная сыпь только на кожных покровах |
36 |
60,0 |
Петехиальная сыпь + экхимозы |
16 |
26,6 |
Обильное высыпание |
4 |
6,6 |
Всего детей с кровотечением: |
38 |
63,3 |
в том числе: носовые десневые маточные кровотечения у девочек пубертатного возраста |
36 1 1 |
60,0 1,6 1,6 |
Среди детей с кровотечением обильные кровотечения |
8 |
13,3 |
«Сухое» течение |
21 |
35,0 |
У детей с тромбоцитопатиями часто выявляются провоцирующие факторы, которые способствуют возникновению и усилению клинических симптомов заболевания (табл. 4). Примерно в половине случаев – 31 из 60 – были выявлены провоцирующие факторы, из которых наиболее часто отмечались ОРВИ и ангина (32 %). Другие провоцирующие факторы (вакцинация, стресс) встречались реже.
Таблица 4
Провоцирующие факторы у детей с тромбоцитопатиями
Провоцирующие факторы |
Дети с тромбоцитопатией, n = 60 |
|
Абс. |
% |
|
ОРВИ и ангина |
19 |
31,6 |
Вакцина |
4 |
6,7 |
«Часто болеющие дети» |
3 |
5,0 |
Стресс (циркумцизия, удаление зуба, экзамены) |
5 |
8,3 |
Всего |
31 |
51,7 |
При изучении частоты сопутствующих заболеваний у детей с тромбоцитопатиями было выявлено, что при этом чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта и желчных путей (23 %), затем ОРВИ (17 %). Нередко заболеванию сопутствовала и железодефицитная анемия различной степени выраженности (15 %) – табл. 5. Но чаще всего у детей с тромбоцитопатиями встречалась сочетанная патология.
Таблица 5
Сопутствующие заболевания у детей с тромбоцитопениями и тромбоцитопатией
Сопутствующие заболевания |
Дети с тромбоцитопатией, n = 60 |
Острые вирусные респираторные инфекции |
16,6 |
Хронические заболевания ЛОР-органов |
11,6 |
Острые пневмонии |
11,6 |
Патология ЖКТ и желчных путей |
23,3 |
Кариес |
11,0 |
Паразитарные инвазии |
10 |
Гепатиты A, B, C |
5,0 |
Железодефицитная анемия |
15,0 |
Сочетанная патология |
56,6 |
Нами при тромбоцитопатиях были изучены также оппортунистические инфекции или заболевания, вызываемые условно-патогенными вирусами или клеточными организмами (бактерии, грибы, простейшие), которые обычно не приводят к болезни у здоровых особей (с нормальной иммунной системой). Из табл. 6 видно, что при этом наиболее часто они были представлены цитомегаловирусной инфекцией – ЦМВ (30 %), затем герпетической инфекцией (15 %). В целом оппортунистические инфекции были обнаружены почти у половины пациентов (45 %) с тромбоцитопатиями.
Таблица 6
Оппортунистические инфекции у детей с тромбоцитопатией
Сопутствующие заболевания |
Дети с тромбоцитопатией ( %) |
ЦМВ |
30,0 |
Герпес |
15,0 |
Микоплазма |
5,0 |
Уреаплазма |
3,3 |
Токсоплазма |
1,6 |
Вирус Эпштейна – Барр |
5,0 |
Всего обнаружены у |
45,0 |
Из них сочетанные инфекции |
77,7 |
Таблица 7
Анализ периферической крови у детей с тромбоцитопатией
Показатели |
0–3 года, n = 12 |
4-6 лет, n = 15 |
7-15 лет, n = 33 |
Гемоглобин, г/л |
103,0 ± 13,0 |
112,8 ± 19,1 |
122,1 ± 9,9 |
Эритроциты, х 1012/л |
3,7 ± 0,2 |
3,9 ± 0,5 |
4,13 ± 0,2 |
Лейкоциты, х 109/л |
6,8 ± 1,4 |
7,4 ± 2,2 |
6,3 ± 1,4 |
Лимфоциты, % |
40,1 ± 6,9 |
40,1 ± 9,9 |
37,5 ± 12,0 |
Нейтрофилы, % |
50,1 ± 7,8 |
52,0 ± 10,6 |
53,2 ± 12,1 |
Тромбоциты, х 109/л |
274,2 ± 52,1 |
274,2 ± 52,1 |
271,2 ± 58,5 |
При подсчете форменных элементов крови у детей с тромбоцитопатиями были получены следующие показатели (табл. 7). Практически все показатели периферической крови у детей с тробоцитопатиями были практически в пределах нормальных значений, за исключением умеренной анемии у детей младшего возраста.
Данные коагулограммы складываются из различных тестов. Их количество меняется в зависимости от целей исследования. Различают полную и сокращенную коагулограмму, а также отдельные тесты. При тромбоцитопатиях эти данные имеют важное значение. Так, по данным коагулограммы, у детей были получены следующие изменения. Время свертывания было несколько удлинено, время рекальцификации имело тенденцию к верхним границам нормы, т.е. несколько повышено. Протромбиновое время было повышено, но протромбиновый индекс был в пределах нормы, как и фибриноген. Среднее значение АЧТВ было в пределах нормальных значений (табл. 8).
Таблица 8
Коагулограмма у детей с тромбоцитопатией
Сопутствующие заболевания |
Значения в процентах, n = 60 |
Тромбоциты, х 109/л |
271,2 ± 58,5 |
Время свертывания, минут, секунд |
111 ± 41, 411 |
Адгезия тромбоцитов, % |
12,6 ± 6,3 |
Фибриноген, г/л |
3,1 ± 1,0 |
Время рекальцификации |
111 ± 11,0 |
Протромбиновое время, сек. |
19,3 ± 1,3 |
Протромбиновый индекс, % |
88,0 ± 6,0 |
АЧТВ, сек. |
42,6 ± 1,6 |
Заключение
В ходе исследования сделано заключение, что основополагающим фактором в диагностике тромбоцитопатий у детей является комплекс клинических проявлений повышенной кровоточивости определенного типа. С учетом возможности длительных периодов ремиссии особую роль имеет целенаправленно собранный гемостазиологический анамнез, включающий сведения о геморрагиях ребенка и данные о склонности к повышенной кровоточивости у всех родственников как первой, так и второй степени родства. При тромбоцитопатии с нарушением адгезии достоверно чаще диагностировались сопутствующие заболевания со стороны пищеварительного тракта, чем при впервые выявленной иммунной тромбоцитопении. При хронической иммунной тромбоцитопении и тромбоцитопатии с нарушением адгезии частота сопутствующих заболеваний не имела достоверного различия. Эти данные, по-видимому, свидетельствуют о значимой роли сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта в формировании хронической иммунной тромбоцитопении и нарушении функции тромбоцитов. Лабораторная диагностика является необходимой для подтверждения наличия дефекта в системе гемостаза, а также уточнения его вида. В повторных исследованиях возможны некоторые отличия в лабораторных показателях одного и того же пациента. Начинать диагностику следует в наиболее раннем возрасте ребенка, что позволит дать необходимые рекомендации для предупреждения геморрагий, включая обильные кровопотери различных осложнений, анемии, а также назначить адекватное лечение.
Библиографическая ссылка
Исаева Б.Э., Макимбетов Э.К. ТРОМБОЦИТОПАТИИ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ АДГЕЗИИ И АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2020. – № 2. – С. 26-29;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1100 (дата обращения: 04.12.2024).