science-review.ru
Всемирная организация здравоохранения на 54-й Всемирной ассамблее 22 мая 2001 года утвердила одобрение второго издания Международной классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) и призвала «страны-члены ВОЗ, насколько возможно, применять МКФ в научных исследованиях, ведении статистики и отчетности, учитывая локальные особенности стран-членов ВОЗ и перспективу осуществления пересмотра МКФ» [1]. Это во многом определило развитие в XXI веке реабилитационного направления в медицине.
Активная деятельность ВОЗ по распространению и применению МКФ приводит к изменению законодательства, стандартов систем медицинской и социальной информации стран мира с учетом положений МКФ. Во всем мире и в нашей стране продолжается развитие такого важного направления медицины, как реабилитация. В настоящее время физическая и реабилитационная медицина занимает не только важнейшую и определяющую позицию в развитии медицинской реабилитации пациентов с социально значимыми заболеваниями и состояниями, но и в здравоохранении Российской Федерации в целом. Утверждены основные документы, определяющие нормативно-правовую базу по организации подготовки врачей-специалистов в этой области и по организации медицинской помощи по данному направлению здравоохранения. Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 03.09.2018 г. № 572н утвержден профессиональный стандарт «Специалист по медицинской реабилитации» [2]. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 г. № 788н установлен порядок организации медицинской реабилитации взрослых [3], который будет внедрен в практическое здравоохранение с 1 января 2021 года.
На протяжении десятков лет в нашей стране были успешно разработаны и реализованы программы реабилитационных мероприятий для больных после инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, оперативных вмешательств, реконструктивных операций и других.
При этом следует подчеркнуть, что остаются и нерешенные или требующие дальнейшего изучения, проработки и уточнения вопросы, проблемы и аспекты реабилитационной медицины как в научной сфере, так и в практической деятельности.
Среди таких проблем, по нашему мнению, можно отметить проблему полиморбидности патологии в современной медицине [4; 5], и в реабилитации в частности, а также проблемы объективной диагностики степеней нарушения отдельных функций, контроля и оценки эффективности реабилитационных мероприятий, создание системы объективной оценки эффективности реабилитационных мероприятий, в том числе с включением физических методов контроля, развития системы физической и реабилитационной медицины [6-8].
В разделе 5 МКФ объединены функции пищеварительной и эндокринной систем и метаболизма. Безусловно, это сделано не случайно и имеет под собой несомненную основу как с точки зрения нормальной, так и патологической физиологии, так как метаболические механизмы и функционирование систем пищеварения и эндокринной находятся в постоянном непрерывном взаимодействии.
О тесной взаимосвязи и взаимозависимости этих патологических состояний свидетельствует и высокая распространенность и тесная коморбидность таких заболеваний, как заболевания гастроэнтерологического профиля, ожирение и метаболический синдром [9; 10].
Диагностические процедуры и фармакологическая терапия четко определены в соответствующих «Стандартах диагностики и лечения». Известны и продолжают изучаться факторы риска. Разработаны и совершенствуются меры профилактики [11–14]. Тем не менее неуклонный рост в популяции патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ожирения, метаболического синдрома, неудовлетворительные результаты лечения: рост осложнений, затяжных и субклинических форм с непрерывно рецидивирующим течением, увеличение случаев временной и стойкой утраты трудоспособности, неудовлетворительное качество жизни, определяют, по-нашему мнению, в том числе необходимость разработки реабилитационных мероприятий для категории пациентов с этой и иной полиморбидной патологией.
Необходимость одновременной оценки органических и функциональных проявлений заболеваний, состояния адаптационно-регуляторных систем и их коррекции в физической и реабилитационной медицине и повышение качества жизни пациентов с полиморбидной патологией диктуют запросы практического здравоохранения. В то же время существует насущная проблема выбора адекватных и эффективных методов и методик оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Все эти факторы требуют уточнения и дополнения стандартных подходов к обследованию и выработке тактики ведения таких пациентов.
Цель исследования: изучение возможностей и эффективности применения мониторирования вариабельности сердечного ритма у пациентов с полиморбидной патологией для оптимизации реабилитационных программ и мероприятий.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 122 больных с патологией верхних отделов пищеварительного тракта (68 женщин и 54 мужчины) в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 46,7 ± 4,6). Контрольную (1-ю) группу составили 20 практически здоровых пациентов. Критериями включения в исследование являлись: возраст 20–65 лет; наличие патологии верхних отделов пищеварительного тракта; отсутствие психических, инфекционных заболеваний и хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Все пациенты были разделены на следующие группы: 2-я – без сопутствующей патологии – 38 больных, 3-я – с сопутствующим ожирением – 44 больных, 4-я – с наличием метаболического синдрома – 40 больных. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести заболеваний.
Всем пациентам проводилось стандартное общеклиническое обследование, включающее клинические, биохимические и инструментальные методы исследования для верификации диагнозов.
Для оценки циркадианных биоритмов вегетативного баланса применялось суточное мониторирование вариабельности сердечного ритма (ВСР), электрокардиограммы и артериального давления; регистрация осуществлялась прибором Cardio Tens 01 (Meditech, Венгрия) с дальнейшим анализом полученных результатов программой Мedibase с учетом рекомендаций ESP/NASPE, а также при помощи косинор-анализа. Исследования проводились в соответствии с принципами «Надлежащей клинической практики» (Good Clinical Practice). Участники исследования были ознакомлены с целями и основными положениями исследования и подписали письменно оформленное согласие на участие.
Полученные данные обрабатывали статистически с помощью программ Microsoft Excel 5.0 и Statistica 6.0 for Windows.
Статистический анализ количественных переменных основывался на нахождении средних величин, средних квадратичных отклонений и их ошибок (для непрерывных величин с нормальным распределением вариант выборки), медиан с нахождением верхнего и нижнего квартилей (при отсутствии нормального раcпределения) (Поляков Л.Е., 1979). Для оценки достоверности различий между связанными и несвязанными выборками непрерывных величин при нормальном распределении применялся t-критерий Стъюдента: парный и непарный (соответственно); при отсутствии нормального распределения вариант использовались непараметрические критерии: «T» Вилкоксона (для связанных выборок) и «U» Манна-Уитни (для несвязанных выборок). Для оценки зависимости между количественными величинами рассчитывался коэффициент линейной корреляции r; зависимость считалась сильной при 0,7 < r < 0,9 (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).
При статистическом анализе ранговых переменных указывалась медиана с 25 % и 75 % квартилями. Для оценки различия в случае порядковых (ранговых) переменных между центральными параметрами (медиана) независимых групп применялся непараметрический критерий «U» Манна-Уитни; для оценки зависимости между ранговыми переменными вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза об отсутствии существенного различия между сравниваемыми группами отвергалась при уровне значимости 0,05 или 0,01. При сравнении показателей указывался уровень значимости – p (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные данные после группировки шкал и статистической обработки представлены в рис. 1–3.
При анализе результатов суточного мониторирования ВСР у больных всех 4 групп имелись изменения вегетативного баланса по данным временного и особенно спектрального анализа.
По данным временного анализа ВСР достоверные различия отмечены между 1-й и 3-й группами обследованных лиц по показателю SDNN, который характеризует суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения.
Достоверные отличия (p < 0,05) по группам по данным мониторирования циркадианного ритма между показателями спектрального анализа мониторирования ВСР отмечены по таким показателям, как OM сут., LF/HF, LF, HF, LF/HFd, LFd, OMn, LF/HFn, LFn, HFn. Согласно полученным результатам и статистической обработке данных, наибольшие отличия показателей спектрального анализа среди больных всех групп отмечались в ночное время суток.
Проведен анализ временных показателей суточной ВСР с помощью косинор–анализа, который выявил наличие изменений суточных биологических ритмов характеристик ВСР в разных группах больных и различия в изменениях вегетативной регуляции.
Так, согласно косинор–анализу такой показатель ВСР, как RR (характеризует средний уровень функционирования системы кровообращения) (рис. 1), у больных 2-й группы выше, чем в 1-й и особенно в 3-й группе. Мезор этого показателя равен 815, 835 (в контрольной группе – 639). Амплитуда снижена у больных 2–й группы и особенно 3-й группы. Акрофаза у пациентов 3-й группы смещена на 2 часа. Кроме этого, значения RR в 12 и 24 часа достоверно различны (p < 0,05) (рис. 1).
По данным косинор-анализа показателя RMSSD, который отражает суточные изменения парасимпатического звена вегетативной регуляции, различия данных между группами были достоверны (p < 0,05) в 12, 18 и 6 ч. Мезор был снижен у больных 2-й группы, минимален в 3-й группе, амплитуда наибольшей в 3-й группе, акрофаза смещена у пациентов 2-й группы и особенно в 3-й при сравнении с контрольной группой (рис. 2).
Рис. 1. Результаты косинор-анализа временного показателя среднего уровня функционирования системы кровообращения (RR)
Рис. 2. Результаты косинор-анализа временного показателя суточных изменений парасимпатического звена вегетативной регуляции (RMSSD)
С помощью косинор-анализа pNN50 (показателя степени стабильности сердечного ритма, а также степени относительной активности симпатического звена вегетативной регуляции) выявлены изменения его биоритмики: мезор имел наименьшее значение в 3-й группе больных, амплитуда и смещение максимально выражены также в 3-й группе, а акрофаза у этих больных смещена на 6 часов (рис. 3).
Рис. 3. Результаты оценки акрофазы по данным косинор-анализа по группам
Статистическая обработка суточных характеристик SDNN (характеризует суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения) показала, что в 12 и 6 часов значения этого показателя были достоверно различны в 3 группах. Мезор имел свой минимум во 2-й группе, амплитуда и смещение – в 3-й группе пациентов, смещение акрофазы на 5 часов отмечено во 2-й группе больных.
Таким образом, согласно полученным данным, у больных с патологией верхних отделов пищеварительного тракта наблюдались явления аритмии циркадианного ритма ВСР, у больных с коморбидным метаболическим синдромом отмечались явления десинхронизации вегетативной регуляции сердечного ритма, что требует соответствующей коррекции.
С современных позиций физиологии организм является динамически саморегулирующейся единой системой, и при нарушении равновесия в ответ на воздействие внешних факторов на организм возникает несоответствие между образованием и расходованием внутренних ресурсов в функциональных системах. Со снижением резервов компенсации, при исчерпании резервно-компенсаторных возможностей одной из функциональных систем нарушается вся система гомеостаза в организме. Вариабельность сердечного ритма является одним из объективных методов интегральной оценки адаптационно-восстановительных резервов организма [15]. Согласно полученным результатам исследования, у больных с патологией верхних отделов пищеварительного тракта и метаболическим синдромом (4-я группа) практически отсутствовала циркадианная динамика (день/ночь) вариабельности сердечного ритма. Выявленные нами изменения циркадианного ритма вариабельности сердечного ритма свидетельствуют о сниженных возможностях адаптации их организма. По-видимому, у этих больных физиологические механизмы реагирования на стресс мобилизованы и находятся в крайней степени напряжения для подержания гомеостаза, система не обладает дополнительным резервом к изменчивости. И это требует устранения и/или коррекции при проведении лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий.
Заключение
Результаты исследования свидетельствуют о достоверно более значимых изменениях вегетативного гомеостаза у больных при сочетании метаболического синдрома и заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Использование суточного мониторирования вариабельности сердечного ритма в сочетании с суточным мониторированием электрокардиограммы и артериального давления является предпочтительным и оптимальным методом оценки функционирования сердечно-сосудистой системы, систем адаптации и вегетативной регуляции функционирования организма и может служить объективным методом оценки в динамике проведения реабилитационных мероприятий в рамках физической и реабилитационной медицины практически на всех этапах реабилитации. По-нашему мнению, применение метода суточного мониторирования вариабельности сердечного ритма должно войти в стандарты диагностики и лечения при патологии пищеварительного тракта, ожирении, метаболическом синдроме (возможно, ряде других заболеваний, состояний и синдромов) в контексте дальнейшего развития физической и реабилитационной медицины.
Библиографическая ссылка
Романова М.М., Чернов А.В., Борисова Е.А., Панина И.Л. АНАЛИЗ МОНИТОРИРОВАНИЯ ЦИРКАДИАННЫХ РИТМОВ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2020. – № 6. – С. 17-21;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1148 (дата обращения: 25.04.2024).