science-review.ru
Черепно-мозговая травма с тяжелой контузией обычно характеризуется значительным отеком головного мозга, медикаментозно рефрактерной внутричерепной гипертензией и прогрессирующей неврологической дисфункцией, что связано с плохими исходами. Современные стратегии как консервативного, так и хирургического лечения в основном основаны на принципе эскалации внутричерепной гипертензии [1–3]. В зависимости от локализации, типа и тяжести ушиба были приняты различные хирургические стратегии [4]. Эффективные и часто используемые методы лечения для улучшения внутричерепной гипертензии включают хирургическое иссечение некротизированной мозговой ткани, декомпрессивную краниоэктомию (ДК) или и то, и другое. Однако резекция некротизированной мозговой ткани всегда связана с потерей в определенной степени неврологической функции. Мы попытались решить эту проблему и усовершенствовали хирургические стратегии, основанные на локализации и тяжести ушиба, с акцентом на сохранение неврологической функции.
Традиционные хирургические стратегии при тяжелой контузии головного мозга постоянно ассоциируются с различной степенью послеоперационной неврологической дисфункции, что частично объясняется локализацией и тяжестью контузии.
Целью данного исследования было сравнение и оценка современных хирургических стратегий с акцентом на сохранение неврологических функций.
Материалы и методы исследования
Ретроспективный обзор проспективно собранных данных был проведен в общей сложности для 142 пациентов с острой тяжелой контузией головного мозга, поступивших в период с января 2014 г. по декабрь 2019 г. Из них 127 пациентов были госпитализированы сразу после травмы, а 15 были переведены из других больниц после операции. В исследовании приняли участие 92 мужчины и 50 женщин, а соотношение М/Ж составило 1,84:1. Средний возраст пациентов составил 34,3 года (диапазон 12–66 лет). Способ получения травмы включал дорожно-транспортное происшествие (91 случай), падение с высоты (28 случаев) и другие (23 случая). Все случаи были диагностированы по клиническим проявлениям и медицинской визуализации. Тяжелая контузия головного мозга определялась как широкий спектр односторонних или двусторонних рассеянных геморрагических очагов высокой плотности и энцефалоедема на компьютерной томографии с оценкой по шкале комы Глазго (ШКГ) 3–8 баллов (менее 5 в 46 случаях (32,4 %)). 29 пациентов были осложнены мультисистемными травмами, включая перелом костей (19 случаев), гемопневмоторакс или травматический отек легких (6 случаев) и другие травмы (4 случая). Критерии исключения включали время до поступления > 20 ч, нетравматические поражения головного мозга (такие как опухоль, АВМ или аневризма), антикоагулянтную терапию, сопутствующую инфекцию, гемофилию, гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов и беременность.
Тактика лечения
В общей сложности 111 пациентов с контузией тканей > 20 мл, выраженным отеком и компрессией цистерны или смещением средней линии > 5 мм перенесли экстренную операцию. В том числе 15 пациентов, переведенных из других больниц, были госпитализированы в отделение нейрохирургической интенсивной терапии (ОРИТ) с интенсивным мониторированием, мониторированием внутричерепного давления (ВЧД) и консервативным лечением. Остальным 16 пациентам, не перенесшим экстренной операции, также было предложено консервативное лечение, но позже у них наблюдалось обострение бессознательного состояния, повышение внутричерепного давления, увеличение очага контузии или развитие отека головного мозга, и они были подвергнуты хирургическому вмешательству. Значительное увеличение контузии определялось как увеличение > 30 % от исходного размера на компьютерной томографии [5]. Из 15 переведенных пациентов 3 пациента с травматическим инфарктом головного мозга и 1 пациент с отсроченной внутримозговой гематомой подверглись повторной операции.
Исходя из локализации и тяжести ушиба, а также принципа сохранения неврологической функции, хирургические стратегии были классифицированы на четыре типа. Пациенты были разделены на I, II, III и IV группы в соответствии с применяемой хирургической стратегией.
Стратегия I типа для пациентов с локализованной контузией в функциональной области или массовым эффектом, главным образом вызванным отеком головного мозга, заключалась в простой декомпрессивной краниоэктомии (ДК) без резекции контузионной ткани. Эта стратегия в основном применялась к ушибу лобной доли мозга, латеральной трещине, поствисочной и красноречивой областям мозга.
II тип – у пациентов с тяжелой и обширной контузией в поверхностной нефункциональной области – резекция контузионной ткани в сочетании с ДК. Эта стратегия в основном применялась при ушибе лобной и височной долей головного мозга.
Тип III, для пациентов с ушибом головного мозга в функциональной области, множественными очагами ушиба в красноречивых областях мозга или небольшой внутримозговой гематомой, когда простая декомпрессия не могла полностью устранить внутричерепную гипертензию, был ДК в сочетании с резекцией безопасной доли головного мозга, такой как ипсилатеральный лобный полюс или височный полюс, вместо эвакуации контузионной ткани. Эта стратегия в основном применялась для контузии в заднелобной, задневисочной, теменной долях и красноречивых областях мозга.
Тип IV, для пациентов с тяжелой, но локализованной контузией, которая в основном отвечала за масс-эффект, был хирургическим иссечением некротической ткани мозга без декомпрессии. Эта стратегия в основном применялась при локализованной контузии с внутримозговой гематомой в односторонней лобно-теменной доле или височно-теменной доле. Декомпрессия была достигнута односторонней или двусторонней лобно-височной стандартной травматической краниоэктомией и расширенной дуропластикой [6].
Все пациенты после операции были переведены в отделение интенсивной терапии. Консервативное лечение включало раннюю стадию трахеостомии, мониторинг ВЧД, сохранение эффективного церебрального перфузионного давления (ЦПД), парентеральную реанимационную терапию, профилактику инфекции и желудочно-кишечных кровотечений, раннюю стадию энтерального питания, пробуждающую терапию и раннюю стадию реабилитации. Всем пациентам была проведена повторная компьютерная томография через 24–72 ч после операции.
Оценка осложнений и прогноз
Наблюдались такие послеоперационные осложнения, как отсроченная гематома, увеличение гематомы, инфаркт головного мозга, энцефалоцеле, внутричерепная инфекция, гидроцефалия, послеоперационная грыжа (грыжа головного мозга через разрез) и утечка ликвора. Были проанализированы и сопоставлены осложнения в каждой группе.
Неврологический исход оценивался для каждого пациента в течение 6 месяцев наблюдения на основе шкалы исходов Глазго (ШИГ). Оценка ШИГ пациентов определялась соответственно двумя опытными лечащими травматологами, которые не участвовали в хирургическом лечении этих пациентов, с помощью личных бесед с пациентами, их ближайшими родственниками или опекунами в нашей больнице или с помощью телефонного интервью, когда пациенты не могли вернуться для последующего наблюдения. Поскольку смертность в I, II и III группах не имела достоверных различий, пациенты в этих группах были дополнительно классифицированы на группу благоприятного прогноза и группу плохого прогноза. Группа благоприятного прогноза определялась как хорошее выздоровление (ШИГ 5) и умеренная инвалидизация (ШИГ 4) по ШИГ; а также группа неблагоприятного прогноза в виде тяжелой инвалидности (ШИГ 3), вегетативного статуса (ШИГ 2) (персистирующая кома более трех месяцев) и смерти (ШИГ 1).
Статистический анализ
Статистический анализ проводился с использованием коммерчески доступного программного обеспечения SPSS 21.0 для Windows. Для сравнения осложнений и прогноза в каждой группе был проведен тест Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение
Было 44 пациента (31,0 %) (1 случай переведен из другой больницы) I типа, 52 (36,6 %) (9 переведено) II типа, 36 (25,3 %) III типа и 10 (7,0 %) (5 переведено) IV типа стратегии. Всего 113 (79,6 %) пациентов перенесли односторонние операции, а 29 (20,4 %) – двусторонние. Послеоперационные осложнения включали отсроченную гематому, увеличение гематомы, инфаркт мозга, энцефалоцеле, внутричерепную инфекцию, гидроцефалию, послеоперационную грыжу (мозговую грыжу через разрез) и утечку ликвора. Частота инфаркта мозга была самой высокой в IV группе (Х2 = 11,471, v = 3, Р = 0,009). Никаких существенных различий в отношении других осложнений между четырьмя группами обнаружено не было. Общая частота осложнений в IV группе была выше, чем в других группах, и разница была статистически значимой (X2 = 12,906, v = 3, P = 0,005).
На шестом месяце наблюдения было 23 пациента (16,2 %) с хорошим выздоровлением, 59 (41,5 %) с умеренной инвалидизацией, 22 (15,5 %) с тяжелой инвалидизацией, 23 (16,2 %) с вегетативным статусом и 15 пациентов (10,6 %), которые умерли. Пациенты с хорошим восстановлением и умеренной инвалидизацией были классифицированы в группу благоприятного прогноза, а те, у кого была тяжелая инвалидность или вегетативный статус, и умершие были отнесены к группе неблагоприятного прогноза. Группа IV продемонстрировала самый высокий уровень смертности, и разница была статистически значимой (Х2 = 10,064, v = 3, P = 0,018). Достоверной разницы в уровне смертности между I, II и III группами не наблюдалось (р > 0,05). Однако частота благоприятного прогноза была ниже во II группе (44,2 %) по сравнению с I группой (68,2 %) и III группой (72,2 %), и разница была статистически значимой (Х2 = 8,843, v = 2, Р = 0,012).
Тяжелая контузия головного мозга часто связана с негеморрагическим массовым эффектом, который быстро прогрессирует в течение 12–48 ч после травмы. Механизмы, лежащие в основе столь быстрого прогрессирования масс-эффекта, не могут быть полностью объяснены классическими представлениями о вазогенном и цитотоксическом отеке мозга [7–9]. Разрушение остатков мембранных и цитоплазматических структур создает высокую осмоляльность внутри контуженной мозговой ткани. Высокий осмотический потенциал в центральной и периферической областях приводит к накоплению воды в контуженной ткани, что, как предполагается, является основной причиной быстрого прогрессирования [10–12]. Внутричерепная гипертензия и низкое перфузионное давление, вторичные по отношению к тяжелой контузии головного мозга, могут привести к ишемии головного мозга, повреждению мозга и смерти [13–15]. Предполагалось, что хирургическое вмешательство следует рассматривать как можно раньше, когда хирургические показания выполнены [16]. Однако применяемая хирургическая стратегия варьируется в зависимости от институционального опыта. Хотя это спорно, ранняя ДК все еще считается многими авторами эффективной в предотвращении вторичного повреждения головного мозга, уменьшении образования отеков и достижении лучшего результата [17]. Кавамата и др. считают, что ранний массивный отек вызван ушибом головного мозга, а хирургическое иссечение некротической ткани обеспечивает удовлетворительный контроль прогрессирующего подъема ВЧД и клинического ухудшения [18, 19].
До 2007 г. хирургическая стратегия при остром тяжелом ушибе головного мозга в нашей больнице состояла в основном в резекции ушибленной ткани с последующей ДК, что соответствовало данным Кавамата и др. Это исследование показало, что резекция контуженной ткани в сочетании с ДК (тип II) была наиболее часто используемой стратегией (36,6 %), в основном подходящей для контузии, расположенной в относительно нефункциональной области. Хотя уровень смертности (9,6 %) значительно снизился при этом типе стратегии, резецированная область постоянно ассоциировалась с определенной степенью неврологической дисфункции (55,8 %), включая легкие симптомы, такие как ухудшение памяти, аффективное расстройство, плохая экспрессия или задержка реакции, а также тяжелые симптомы, такие как дискинезия или даже гемиплегия и афазия [20]. Вероятно, он подходил не для всех случаев.
Поскольку общепризнано, что декомпрессия костного лоскута может значительно облегчить внутричерепную гипертензию при тяжелой черепно-мозговой травме и улучшить терапевтический исход [2, 19], мы сначала попытались выполнить простую ДК (тип I) в некоторых случаях локализованного ушиба вокруг боковой трещины, без эвакуации некротической ткани, чтобы избежать послеоперационного ангиоспазма, ишемии головного мозга и нарушения неврологической функции, такой как афазия. Был достигнут удовлетворительный контроль внутричерепной гипертензии и благоприятный исход, и мы намеревались распространить эту стратегию на локализованную контузию с относительно легкой энцефалоедемой в функциональной области. Благоприятный прогноз в этой группе достиг 68,2 %, а смертность снизилась до 6,8 %. Однако простой ДК все еще не мог полностью улучшить внутричерепную гипертензию у некоторых пациентов, и поэтому была предусмотрена резекция безопасной доли головного мозга (тип III). Эта хирургическая стратегия применялась для лечения тяжелой контузии головного мозга в функциональной области, области латеральной трещины и красноречивых областях, где простая ДК не могла быть достаточной для контроля внутричерепной гипертензии. Резекция префронтальной или передней височной доли не только снимала внутричерепную гипертензию, но и увеличивала внутричерепное пространство [10, 20], избегая дальнейшего обострения функциональных нарушений. Смертность в этой группе составила всего 8,3 %, а благоприятный прогноз достиг 72,2 %.
Простая резекция контуженной ткани без ДК (IV тип) была применена в общей сложности у 10 пациентов (5 пациентов были переведены из других больниц). Частота травматического инфаркта головного мозга и вторичной внутричерепной гипертензии была достоверно выше в этой группе, что привело к увеличению смертности (40,0 %). Энцефалоедема и ишемия головного мозга вторичная по отношению к острой тяжелой форме Контузия головного мозга является важным патофизиологическим механизмом [17–19], и ее трудно предотвратить простой резекцией некротизированной мозговой ткани [6, 8, 9]. Поэтому эта стратегия подходит только для пациентов с локализованной контузией и легким отеком головного мозга и не может быть рекомендована для рутинного клинического применения.
Заключение
Целью хирургического вмешательства при остром ушибе головного мозга является контроль злокачественной внутричерепной гипертензии, сохранение церебральной перфузии и защита неврологических функций [3, 11, 20]. Простая ДК (тип I), резекция ушибленной ткани с ДК (Тип II) и безопасная резекция доли головного мозга с ДК (Тип III) – всё это способно достичь цели контроля ВЧД, сохранения церебральной перфузии и снижения смертности. Однако простая ДК (тип I) и безопасная резекция доли головного мозга с ДК (Тип III), по-видимому, были лучше, чем резекция контуженной ткани с ДК (Тип II) для сохранения неврологической функции в этом исследовании. Эти две стратегии могут обеспечить лучший терапевтический эффект и могут быть рекомендованы в качестве предпочтительных хирургических стратегий при тяжелой контузии головного мозга.
Библиографическая ссылка
Мамытов М.М., Ырысов К.Б., Турганбаев Б.Ж., Эсенбаев Э.И. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ КОНТУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2021. – № 5. – С. 19-23;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1205 (дата обращения: 21.11.2024).