Научный журнал

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Чапыев М.Б. 1, 2, Адиев Т.К. 3, Кудайбердиев З.К. 2, Турсуналиев А.К. 2, Джайнаков А.Ж. 2, Апиева Э.И. 2, Жумагулова М.Ж. 2, Нуралин Р.Ш. 2

---

1 Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова

2 Национальный хирургический центр Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

3 Ошский государственный университет

В статье освещены результаты оценки костно-суставных изменений при диабетической остеоартропатии стоп. В исследовании участвовали 147 больных синдромом диабетической стопы, получавших лечение на базе Национального хирургического центра. Продолжительность заболевания от 1 до 27 лет. Основную группу составили 136 больных с сахарным диабетом: 53 мужчин (38,97 %) и 83 женщины (61,03 %) в возрасте от 19 до 76 лет. Средний возраст обследованных 49,30±1,38 лет, соотношение мужчин и женщин – 1:1,56. Контрольная группа 11 больных сахарным диабетом в возрасте от 19 до 76 лет (5 мужчин, 6 женщин), среди которых мужчины были с нормальной массой тела (в среднем ИМТ равен 26,04±0,4 кг/м2). Обследование лиц контрольной группы было максимально приближено к условиям обследования больных основной группы. Измерение минеральной плотности костной ткани проводили методом количественной ультразвуковой сонометрии с использованием аппарата ”ACHILLES EXPRESS” (Lunar, США), которым определяются следующие параметры: скорость звука; амплитудозависимая скорость звука; трансмиссионная скорость звука; широкополосное затухание ультразвука. При исследовании выявлено, что частота остеопатии при синдроме диабетической стопы встречается в 59,7 %. Тогда как в контрольной группе возрастные изменения наблюдались у 6,9 %. Более выраженные изменения минеральной плотности костной ткани наблюдались в старшей возрастной подгруппе, как в контрольной группе, так и у больных сахарным диабетом.

Статья в формате PDF

293 KB

сахарный диабет

остеопения

остеопороз

ультразвук

денситометрия

осложнения

1. Шепелевич A.P. Современные подходы к диагностике и лечению диабетической остеоартропатии стоп // Meдицина. 2013. № 2. С. 24–31.

2. Guncler P., Lames R. International Congres of Endocrinologi, 10-th: Procceedings. San Francisco, 1996. Vol. 2. P. 712.

3. Ismail-Beigi F., Craven T., Banerji M.A. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomized trial. Lancet. 2012. Vol. 376. P. 419–430.

4. Жолдошбеков Е.Ж. Синдром диабетической стопы. Бишкек, 2014. 186 с.

5. Нуралин Р.Ш. Комплексное лечение гнойно-некротических осложнений нижних конечностей при диабетической остеоартропатии: дис. … канд. мед. наук. Бишкек, 2019. 129 с.

6. Чапыев М.Б., Адиев Т.К., Ибраимов Б.А., Турсуналиев А.К., Кудайбердиев З.К., Джайнаков А.Ж., Жумагулова М.Ж., Нуралин Р.Ш., Апиева Э.И. Результаты сравнительной оценки пациентов с диабетической остеоартропатией нижних конечностей // Научное обозрение. Медицинские науки. 2021. № 6. С. 88–92.

7. Ердесова К.Е., Нуралин Р.Ш., Калиева А.М. Проблемы ранней диагностики у пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы. // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2015. № 1. С. 104–108.

8. Витвицкий З.Я., Паращак П.В., Ветощук В.И. Значение рентгеноденситометрии в оценке нарушений насыщенности минеральными солями костной ткани у больных сахарным диабетом // Вестник рентгенологии и радиологии. 1992. № 4. С. 33–35.

9. Dambacher M.A., Schacht E. Osteoporosis and Active Vitamin D Metabolites. Basle. 2016. P. 7–33.

10. Rogers L.C. et al. The Charcot foot in diabetes. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2011. Vol. 101 (5). P. 437–446.

11. Чаканов Т.И. Противовоспалительная терапия с использованием лимфогенных технологий в лечении диабетической стопы, осложненной гнойно-некротическим процессом // Молодой ученый. 2017. № 11 (145). С. 157–159.

12. Hamed S., Brenner B., Abassi Z. Hyperglycemia and oxidized-LDL exert a deleterious effect on endothelial progenitor cell migration in type 2 diabetes mellitus. Thromb Res. 2014. Vol. 126. № 3. P. 166–174.

13. Жолдошбеков Э.Ж., Авасов Б.А., Чаканов Т.И. Системный подход к лечению синдрома диабетической стопы // Современная медицина: актуальные вопросы. 2016. № 42–43. С. 99–109.

14. Newman J.H. Non-infective disease of the diabetic foot. J. Bone Joint Surg. 2011. No. 9. P. 325.

По данным авторов [1–3] сахарный диабет (СД) входит в число ведущих факторов риска возникновения остеопении и в международной классификации определяется основной из причин, приводящих к вторичному остеопорозу. При этом вопрос об остеопении при СД до сегодняшнего времени остаётся предметом научных дискуссий. Общеизвестно, что у больных СД развиваются серьезные и дорогостоящие осложнения: со стороны сердечно-сосудистой системы, почечная нефропатия, слепота – однако лидирующее место занимают различные поражения нижних конечностей, которые при определенных обстоятельствах приводят к ампутации. Так, например, 40–70 % всех ампутаций нижних конечностей связано с СД [4–6].

По данным исследований [6–8] известно, что одним из факторов, приводящих к диабетической остеопении, является недостаточная концентрация инсулина, что в конечном счете ведет к метаболическим нарушениям. Также отметим, что зависящие от энергетического обмена гормоны, контролирующие развитие, рост и реакции на другие стимулы костных структур, находятся в прямой связи с инсулином [9–11].

Между тем следует заметить, что до сих пор нет единого мнения по проблеме остеопении при сахарном диабете. Статистические показатели патологических нарушений в костных структурах при сахарном диабете наблюдаются в пределах 0,1–77,8 %. Более того, З.Я. Витвицкий и соавт. (1992) [8] акцентируют внимание на том, что у 100 % геронтологических больных с СД отмечается резкое снижение минералов в костной ткани стоп. Следует отметить и то, что изменения минерального содержимого в костной ткани и есть характерные признаки осложнений СД [12–14].

Надо отметить, что проведено большое число исследований по изучению патологических изменений в костной структуре при СД [5, 6], но, несмотря на результаты, данный предмет изучения до конца не решен и требует дальнейшего изучения и рассмотрения.

Цель работы – дать оценку костно-суставных изменений при диабетической остеоартропатии нижних конечностей.

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали147 пациентов с СД (исследуемая группа 136 пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС) и диабетической остеоартропатии (ДОАП), и контрольная группа – 11 пациентов, больных СД, без признаков ангио- или неврологических поражений нижних конечностей), получавших лечение на базе Национального хирургического центра.

Основная группа составила 136 пациентов СД: 53 мужчин (38,97 %) и 83 женщины (61,03 %) в возрасте от 19 до 76 лет. Средний возраст обследованных 49,30±1,38 лет (здесь и далее М±m), соотношение мужчин и женщин – 1:1,56. Распределение пациентов СД по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Контрольная группа 11 больных СД в возрасте от 19 до 76 лет (5 мужчин, 6 женщин), среди которых мужчин было с нормальной массой тела (в среднем индекс массы тела (ИМТ) равен 26,04±0,4 кг/м2). Обследование лиц контрольной группы было максимально приближено к условиям обследования больных основной группы.

Как видно из таблицы, значительную часть исследуемого контингента составили лица женского пола средней и старшей возрастной категории. Объектом исследования служили обе пяточные кости, которые характеризуются устойчивостью минерального состава и относительно малой индивидуальной изменчивостью [5].

У 28 (20,58 %) больных был диагностирован СД 1 типа, у 108 (79,41 %) пациентов выявлен СД 2 типа, из них 32 (23,53 %) получали пероральные сахароснижающие средства, 15 больных (11,02 %) находились на комбинированном лечении инсулином и таблетированными препаратами, 75 (55,15 %) получали инсулинотерапию. Длительность заболевания колебалась от 2 до 49 лет. Соотношение пациентов, страдающих СД 1 типа и СД 2 типа, составило 1:3,86. На рисунке представлены данные распределения обследуемых пациентов по типу и давности заболевания сахарным диабетом.

Таблица 1

Распределение больных обследуемой группы по возрасту и полу

Распределение больных по длительности и типу сахарного диабета

Таблица 2

Распределение пациентов по типу и давности заболевания сахарным диабетом

Анализируя данные, представленные в табл. 2, можно заключить о том, что в исследуемой выборке у больных СД 1 типа (78,57 %) преобладает стаж заболевания свыше 20 лет, так как у пациентов СД 2 типа (86,11 %) преобладает стаж заболевания до 20 лет.

Основная группа (n = 136) состояла из двух подгрупп. Первая (основная) – 105 больных (группа ДОАП+) у которых диагностировалась диабетическая остеоартропатия нижних конечностей различных стадий и форм. Вторая группа – 31 пациент с сахарным диабетом и гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей (группа СДС НФ).

Для изучения состояния нижних конечностей группа ДОАП+ подразделялась на две подгруппы: первая – больные с диабетической остеоартропатией без гнойно-некротических осложнений – на момент исследования 21 пациент (группа ДОАП-); во вторую подгруппу вошли больные с диабетической остеоартропатией, у которых встречались гнойные, некротические осложнения нижней конечности – в эту группу вошли 84 пациента с диабетической гнойной остеоартропатией (ДГОАП).

Диагноз ДГОАП выставляли по результатам клинико-рентгенологических проявлений поражения и симптомов периферической нейропатии с признаками асептических деструктивных изменений в костных структурах стоп в определенных зонах биомеханической нагрузки и при выявлении гнойно-некротических осложнений на стопе или лодыжечной области.

Измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводили методом количественной ультразвуковой сонометрии с использованием аппарата ”ACHILLES EXPRESS” (Lunar, США), которым определяются следующие параметры: скорость звука; амплитудозависимая скорость звука; трансмиссионная скорость звука; широкополосное затухание ультразвука. 

Полученные результаты обработаны на персональном компьютере, где применялась специальная программа. При этом рассчитывали величину прочности в процентах (индекс жёсткости) относительно нормальных показателей возраста, пола, показателя пиковой костной плотности и величины среднего отклонения от этих параметров.

МПКТ денситометрически определялся по индексу жёсткости (SI) с графическим отображением, одобренной Всемирной организацией здравоохранения, Т-критерию и процентном соотношении к пику костной структуры, Z-критерию и процентном отношении к половому и возрастному нормативу. Т- и Z-критерий выражается в величинах стандартного отклонения (SD) от пика костной массы или популяционной нормы.

− Нормой считается не менее одного стандартного отклонения (SD) от среднетеоретической нормы (Т-критерий выше – 1 SD).

− Величина Т-критерия от –1 до –2,5 SD трактуется как остеопения.

− Т-критерий от –2,5 и ниже – как остеопороз.

Показатели индекса жёсткости (SI) до 85+2 норма, SI от 84+2 до 61+2 остеопения, SI от 60+2 и ниже – это остеопороз. Допустимой погрешностью для этого метода считается 2 %. Среднестатистическая норма для пика костной массы равна 100+2.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе выявили, что у 136 больных с СД параллельно выявили изменения со стороны костной и суставной структуры. Эти изменения выявлены преимущественно в дистальных участках ног и характеризовались в виде единого комплекса так называемого «диабетическая остеоартропатия» [5]. Отметим, что нарушения костной и суставных составляющих были схожими при остеоартопатиях другого генеза. Однако имели место неспецифические характерные признаки деструкции костно-суставного аппарата проявляющегося при длительном и бесконтрольном течении СД и его осложнений – полинейропатии [5].

Ведущими симптомами ДОАП были: «остеопороз, остеонекроз, лизис, деструкция, атрофия костной ткани, патологические переломы, фрагментация, дезинтеграция суставов, деформация стопы в виде уплощения свода, вывихов, подвывихов, формирование кубовидной стопы и «стопы-качалки» [5]. Подчеркнем, что приводящим фактором нарушений костных, суставных структур является снижение концентраций минералов в костной ткани – это остеопороз и остеопения.

По снижению концентрации минералов в костной ткани обследованные больные условно сгруппированы на 3 категории: первая – нормальные (Т-критерий > – 1 SD); вторая остеопения (Т критерий – 1,0–2,5 SD); остеопороз (Т критерий – < 2,5 SD). Исследование МПКТ у больных проведено с помощью УЗД пяточной кости. При этом определены у 56 больных (41,17 %) – остеопения, у 26 больных (19,11 %) – остеопороз и нормальные показатели у 54 больных (39,7 %) [5]. При УЗД пяточной кости у больных группы с ДОАП+ определены: остеопения – у 51 пациента (48,57 %) и остеопороз – у 26 (24,76 %). У больных входящих в группу с нейропатической формой СДС (СДС НФ), остеопению выявили у 5 больных (16,12 %), остеопороза не было, а нормальные значения обнаружены у 26 больных (83,87 %) (табл. 3). В группе больных с ДГОАП выявлены невыраженная остеопения у 43 пациентов (51,2 %), а остеопороз обнаружен у 22 больных (26,2 %) [5].

Заметим, что все пациенты соблюдали режим и применяли разгрузочные ортопедические средства (ортезы, лонгеты, костыли) на больную конечность. Показатели жесткости пяточной кости в исследуемых группах больных представлены в табл. 3 [5].

Таблица 3

Усредненные показатели жесткости пяточной кости у больных (М±m) (n = 105)

*р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;

**р < 0,01 по сравнению с контрольной группой.

Корреляционный анализ показал высокую прямую корреляционную зависимость типа сахарного диабета с жесткостью костной структуры (r = 0,99, р < 0,05), с её продолжительностью (r = 0,40, р < 0,05), с уровнем гликемии (r = 0,96, р < 0,05), гликозилированным гемоглобином (r = 0,93, р < 0,05) [5].

При сопоставлении УЗ денситометрии и рентген-исследований костных структур стоп обнаружены остеопороз у 35 (76,1 %) пациентов в группе больных с ДОАП+. А у 18 (32,15 %) больных из 56 случаев с остеопенией при УЗ денситометрии остеопороз не был выявлен.

Заключение

При ДОАП нарушения минерального состояния в костях стопы по типу остеопении носят первоначальный характер, это местные изменения. При длительном течении СД нарушения в костной структуре переходит в генерализованную форму, при этом в процесс вовлекается кортикальный слой костных структур и осевой скелет.

Частота остеопатии при СДС встречается в 59,7 %. Тогда как в контрольной группе возрастные изменения наблюдались у 6,9 %. Более выраженные изменения МПКТ наблюдались в старшей возрастной подгруппе, как в контрольной группе, так и у больных СД.

Метод ультразвуковой денситометрии пяточной кости, обладающий высокой информативностью и имеющий прогностическую ценность, является методом выбора для скрининга и прогноза выявления риска развития ДОАП.

Очевидна необходимость дальнейших исследований данной проблемы, как для профилактики ампутаций нижних конечностей, так и для улучшения качества жизни этих пациентов.

Библиографическая ссылка