science-review.ru
Экстрагенитальная патология в виде заболеваний нервной системы встречается в клинической практике с частотой 326 случаев на 100 000 беременностей [1]. Наличие данной группы состояний значительно отягощает течение беременности, а также влияет на способ, возможность и исходы родоразрешения [2].
Одним из клинических вариантов патологии нервной системы является хорея беременных, которая в данное время рассматривается как гиперкинетический синдром на фоне других заболеваний и встречается с частотой до 75 % случаев у женщин с наличием совокупности предрасполагающих факторов [1]. Наиболее частым этиологическим фактором считаются заболевания соединительной ткани (коллагенозы) [3, 4].
Исторически в первую очередь выделяют ревматическую природу хореи беременных, являющейся одним из критериев Киселя – Джонса. В данное время в качестве этиологического фактора выделяют также системную красную волчанку (СКВ) [5]. Факторами риска развития данного состояния являются наследственная предрасположенность, смена гормонального фона и перестройка иммунной системы в связи с развитием беременности, наличие хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, риносинусит, фарингит; кариес).
Имеются данные о том, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 также способствует рецидиву хореи. Это связано с системной гипоксией и гиперкапнией, вызванными повреждением респираторной ткани и стенок сосудов, а также с массивным выбросом цитокинов, мобилизацией Тh-лимфоцитов и макрофагов. Совокупность вышеуказанных процессов приводит к отеку головного мозга, снижению защитных свойств ГЭБ и повреждению базальных ганглиев иммунными клетками [6].
Цель исследования – провести обзор современной научной литературы, посвященной вопросам хореи беременных, выявить ее распространенность, проанализировать факторы, влияющие на появление данной патологии у беременных, обозначить критерии дифференциальной диагностики хореи беременных различной этиологии с другими вариантами гиперкинетических расстройств.
Материалы и методы исследования
Проведен обзор современной научной литературы, посвященной вопросам хореи беременных.
Результаты исследования и их обсуждение
Хорея беременных (ХБ) – ассоциированное с наличием беременности состояние, характеризующееся экстрапирамидной симптоматикой: гиперкинезы, дискоординация, дизартрия; а также сопровождающееся психоэмоциональной лабильностью [4, 7].
Может появляться на любом сроке гестации, однако в большинстве случаев симптомы появляются рано: в первом триместре беременности, из-за роста концентрации эстрогенов в крови в этот период. Заболевание в клинической практике встречается нечасто, однако требует внимания специалистов (акушеров-гинекологов и неврологов) в связи с повышенными рисками для жизни матери и плода [2–4, 7].
Предполагается несколько этиологических вариантов хореи беременных: идиопатический вариант, подразумевающий наличие наследственной предрасположенности; ассоциированные с другими заболеваниями варианты, а именно: с острой ревматической лихорадкой (в том числе в качестве рецидива перенесенной в детском возрасте хореи Сиденгама), системной красной волчанкой (хорея беременных как дебют СКВ), антифосфолипидным синдромом, нейросифилисом, тиреотоксикозом; либо являющиеся последствием приема лекарственных средств.
Доказано, что стимулировать развитие ХБ может приём до беременности на фоне коморбидной патологии следующих групп лекарственных препаратов: нейролептиков, бензодиазепинов, препаратов лития – при наличии психических заболеваний; противоэпилептических препаратов (фенитоина, карбамазепина, габапентина, производных вальпроевой кислоты) – для лечения патологических состояний нервной системы.
Кроме того, приём эстрогенсодержащих оральных контрацептивов, употребление наркотических психостимуляторов (амфетамина, кокаина, метилфенидата) также способствуют возникновению симптомов ХБ [8].
Предпосылкой для развития ХБ ревматической природы является формирование во время дебюта малой хореи в детском возрасте аутоантител класса IgG к антигенам головного мозга: лизоганглиозиду, тубулину, дофаминовым рецепторам D1, D2 нейронов стриарного отдела экстрапирамидной нервной системы (полосатого тела, верхних ножек мозжечка, красного ядра). Необходимым патогенетическим звеном является повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что предопределяет взаимодействие аутоантител с антигенами нервных клеток и осуществляется посредством воздействия Th17-лимфоцитов на эндотелий сосудистого звена ГЭБ [4]. Данные процессы приводят к морфологическим изменениям базальных ганглиев, которые не выявляются при применении методов нейровизуализации, однако определяются как kindling-синдром, или «хроническая дофаминергическая чувствительность» [3, 7, 8].
Впоследствии, при наступлении беременности, до 75 % женщин, перенесших в детстве острую ревматическую лихорадку с проявлениями хореи Сиденгама, сталкивается с рецидивом хореи [1]. Это обусловлено резким повышением уровня эстрогенов на 3–5 месяце беременности, их воздействием на дофаминовые рецепторы на фоне существующей патологии стриарной системы и наличием повышенной проницаемости ГЭБ. Дополнительные факторы, провоцирующие повышение проницаемости ГЭБ: курение, артериальная гипертензия (возникшая до или во время беременности), эмоциональные стрессы (связанные с ростом уровня адреналина в крови и его вазодилятирующим действием на сосуды головного мозга) [5].
Хорея беременных, как правило, развивается постепенно. Предвестниками являются: диссомния, раздражительность, общая слабость, эмоциональная лабильность. Через 2–3 дня появляются жалобы на усиление непроизвольных движений (чаще односторонних – гемихорея) и на некоординированность при попытке внести ключ в дверной замок, при снятии одежды, наборе текста на смартфоне или персональном компьютере, поднесении столовых приборов ко рту во время приема пищи, попытке застегнуть пуговицы на одежде, на появление гиперкинезов в стрессовых ситуациях; также отмечается мышечная слабость [3, 4, 7, 8]. Во время сна гиперкинезы прекращаются. Проживающие с пациенткой могут отмечать у нее изменение речи, при котором сочетаются растягивания слов с форсированным их произношением, что вызывает у окружающих определенные реакции, вследствие чего беременная старается ограничить вербальные контакты; переход к гиподинамии; нарушение концентрации внимания, когнитивных функций.
В трети случаев рецидив хореи во время беременности спонтанно саморазрешается при снижении уровня эстрогенов. В остальных случаях регрессирует после родов. При последующих беременностях рецидивы встречаются у 20 % женщин [1].
Однако ХБ может стать дебютом СКВ, что обусловлено циркуляцией аутоантител к NR2 субъединице NMDA рецептора нейронов базальных ганглиев и повышением проницаемости ГЭБ для осуществления их действия. Антитела к NR2 индуцируют апоптотическую гибель клеток, вызывая митохондриальный стресс, что влечет за собой нарушение систем транспорта ионов в нейронах и, как следствие, избыточное поступление ионов кальция в нервные клетки с последующей активацией протеолитических ферментов (каспаз). Вышеуказанные антитела преодолевают гематоплацентарный барьер и беспрепятственно (ввиду несостоятельности ГЭБ) оказывают такое же повреждающее воздействие на формирующиеся нейроны плода [7]. Наиболее уязвимым к материнским антителам к NR2 плод является со второй недели внутриутробного развития и до родов [5].
Клинически гиперкинезы при СКВ могут быть односторонними или двусторонними, в отличие от ХБ ревматической природы, для которой более характерна гемихорея. Могут рецидивировать и часто ассоциируются с другими симптомами поражения нервной системы при СКВ (инсульты и психические отклонения), а также типичными симптомами поражения опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и других органов и систем. Симптомы хореи при СКВ обычно длятся несколько недель и в редких случаях могут длиться до 3 лет [5].
Диагностика ХБ основывается на данных анамнеза о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут быть ассоциированы с данным состоянием; на клинической картине; патогномоничными являются симптом Грассе (при попытке поднять обе ноги нога на пораженной стороне опускается), увеличение длительности разгибания голени на пораженной стороне при проверке коленных рефлексов, неспособность к удерживанию высунутого языка при закрытых глазах дольше 15 с, ощущение движения глаз при смыкании век и невозможность удержания сомкнутыми дистальных фаланг пальцев рук.
Для уточнения этиологии заболевания применяется батарея диагностических тестов, включающая данные лабораторных исследований (поиск маркёров СКВ в крови: Anti-dsDNA, ANA, Anti-Sm, антифосфолипидных антител, снижение уровня C3, C4 компонентов системы комплемента; нетрепонемные (Rw), специфические трепонемные тесты (РИФ, РИБТ) для диагностики нейросифилиса); данные инструментальных методов (ЭЭГ – выявление патологической биоэлектрической активности головного мозга, характерной для миоклонус-эпилепсии; ЭНМГ – выявление удлинения биопотенциалов скелетных мышц и асинхронность в их возникновении; МРТ – ишемические поражения базальных ганглиев, повышение интенсивности сигнала в Т2 режиме от базальных ганглиев; при СКВ часто (в 35 % случаев [5, 13]) на МРТ наблюдаются небольшие очаги кровоизлияния в мозг, особенно в базальные ганглии [5, 9]).
Сделать заключение о ревматической природе ХБ представляется возможным на основе анамнеза и исключения других возможных этиологических факторов. В этом случае, при наличии соответствующих анамнестических данных, необходимо проведение эхокардиографии для выявления ревматических пороков сердца (встречаются с частотой до 30 % у перенесших ревматизм) и дальнейшей коррекции ведения пациентки [8, 10].
С целью исключения нейросифилиса как причины развития ХБ проводится скрининговое обследование всех беременных трижды (при постановке на учёт, на 28 и 34 неделях гестации) на наличие антител к бледной трепонеме путём применения реакции связывания комплемента (Rw), а также учитывается анамнез по данному заболеванию. В случае положительного результата проводят комплексное тестирование для исключения ложноположительного результата Rw, который имеет место при нейролюпусе. Исходя из этого, целесообразным представляется проведение специфических тестов на наличие маркёров СКВ [11].
При подозрении на тиреотоксикоз рекомендуются тесты с определением уровня ТТГ (снижается), Т3, Т4 (повышаются), УЗИ щитовидной железы (диффузное снижение эхогенности, возможно наличие узлов). В этом случае необходимо провести медикаментозную коррекцию гормонального фона тиреостатиками [12].
Если ХБ является следствием приема лекарственных средств, постановке диагноза поспособствует сбор анамнеза. В таком случае прекращение приема применяемой группы лекарственных средств либо замена на другие (под контролем) приведет к регрессии симптоматики [7].
Для дифференциации с болезнью Гентингтона (для которой характерно сочетание хореи с деменцией и развитие симптоматики в более старшем возрасте, 30–50 лет, что является отличительным признаком от ХБ, являющейся рецидивом ревматизма: появляется в более молодом возрасте, последующие рецидивы редки) выявляется семейный анамнез (с учетом наследственной природы болезни Гентингтона), проводится генетический анализ, а также нейровизуализация путем проведения МРТ головного мозга, которая позволяет выявить диффузную атрофию большого мозга [13].
Также, в плане дифференциальной диагностики, учитывая молодой возраст беременной, наличие ХБ необходимо дифференцировать с гепатолентикулярной дегенерацией (болезнью Вильсона – Коновалова), для которой типичным является гиперкинез по типу «бьющих крыльев птицы», или «флеппинг-синдром», усиливающийся при эмоциональном напряжении; гипомимичное лицо; гиперсаливация; монотонная речь. Патогномоничным считается появление «медного кольца» Кайзера – Флейшера по периферии роговицы, на границе со склерой, которое определяется с использованием щелевой лампы. Важную роль играет семейный анамнез по данному заболеванию, потому как в 50 % случаев гепатолентикулярная дегенерация является генетически обусловленной патологией [13].
Помимо клинической диагностики вышеуказанных признаков, обязательными являются лабораторные исследования, направленные на вычисление концентрации церулоплазмина (белка, транспортирующего медь), свободной меди в крови, в моче, а также ряд диагностических исследований, направленных на определение уровня свободной меди, липофусцина в биоптатах печени, определение развития в них морфологических изменений.
В случае клинически и лабораторно подтвержденного диагноза гепатолентикулярной дегенерации у беременной, рекомендуется терапия D-пеницилламином, цинком (под контролем уровня меди в моче), несмотря на их токсический эффект, потому как их применение приводит к более благоприятному исходу беременности для матери и плода, чем их отсутствие. Также рациональным является назначение Триентина в связи с меньшей выраженностью токсического эффекта по сравнению с D-пеницилламином, однако и необходимый результат (снижения уровня свободной меди) достигается медленно и с меньшей эффективностью. Наиболее эффективным считается Тетратиомолибдат [13].
В качестве терапии при тяжелом течении ХБ, когда симптомы значительно ухудшают качество жизни пациентки, применяются блокаторы дофаминовых рецепторов и антагонисты дофамина. В клинической практике предпочтение отдается галоперидолу и хлорпромазину в низких дозах в связи с невыраженностью побочных явлений, однако данных препаратов следует избегать в течение первого триместра беременности [12, 13].
В случае ассоциации ХБ с системной красной волчанкой лечение проводится глюкокортикостероидами (преднизолоном, 20 мг/сут). Однако их применение во время беременности подвергается критике по причине стимуляции развития гестационного сахарного диабета [9, 12, 13].
При наличии антифосфолипидных антител, наряду с глюкокортикостероидами (преднизолон, метилпреднизолон) применяется антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (предпочтение отдается низкомолекулярному гепарину, так как другие препараты этих групп с большой вероятностью могут вызвать кровотечения) [9, 12, 13].
При подтверждённом клинически и лабораторно диагнозе нейросифилиса беременным необходимо проведение лечения в специализированных учреждениях пенициллином G по схемам, утверждённым Министерством здравоохранения РФ [11].
В целях профилактики ХБ рекомендуется отказ от вредных привычек и избегание стрессовых ситуаций [9, 12, 13].
Заключение
Несмотря на то, что ХБ встречается нечасто, ее появление у беременных требует от специалистов клинической настороженности в связи с возможностью наличия серьезной патологии (СКВ, антифосфолипидного синдрома, нейросифилиса, тиреотоксикоза), исходя из чего, необходимым представляется назначение ряда специфических тестов для исключения каждой из нозологических единиц и проведения дифференциальной диагностики с другими формами гиперкинетических расстройств (хореей Гентингтона, гепатолентикулярной дегенерацией, а также хореей, обусловленной приемом лекарственных средств).
Отсутствие своевременного обнаружения и начала этиотропного лечения хореи беременных грозит развитием осложнений для матери и для плода и может завершиться летальным исходом для обоих. Кроме того, необходимо устранить влияние дополнительных факторов, усугубляющих течение ХБ: курения, артериальной гипертензии, эмоциональных стрессов.
Для осуществления полноценного ведения беременности и определения корректной тактики лечения необходима совместная работа (создание мультидисциплинарной бригады) специалистов: терапевта, акушера-гинеколога, эндокринолога, ревматолога, невролога, психотерапевта, кардиолога, врача УЗД, дерматовенеролога, инфекциониста. В подавляющем большинстве случаев данная тактика приводит к благоприятному исходу беременности с отсутствием неврологических патологий со стороны плода [13].
Библиографическая ссылка
Ткач В.В., Чуприна Л.А., Ткач А.В., Насурлаева Х.С. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХОРЕИ БЕРЕМЕННЫХ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2022. – № 4. – С. 41-45;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1270 (дата обращения: 20.04.2024).