science-review.ru
Острые респираторные инфекции (ОРИ) – это группа заболеваний, характеризующихся поражением респираторного тракта человека вне зависимости от возраста, места проживания и социального статуса [1]. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости ОРИ в настоящее время сохраняется напряженной [2]. В периоды пика заболеваемости ОРИ диагностируют у трети населения, при этом частота респираторных вирусных инфекций значительно превосходит частоту других. Естественная восприимчивость к ОРИ высокая. Но нестойкий иммунитет после заболевания, разнообразие серотипов возбудителей ОРИ способствуют неоднократному развитию инфекций у одного и того же человека в течение года. Это приводит к уменьшению общей сопротивляемости организма человека [1].
Заболеваемость ОРИ регистрируется круглогодично, но пик приходится на осеннее и зимнее время года. ОРИ передаются воздушно-капельным и контактно-бытовым путями. Этиологическая структура ОРИ в настоящее время характеризуется преобладанием вирусных агентов над бактериальными. Выявлено более 200 вирусов, поражающих респираторный тракт: миксовирусы, риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, энтеровирусы и другие [1, 2].
В последние годы благодаря введению молекулярных методов верификации патогенов при ОРИ, а именно полимеразной цепной реакции (ПЦР), возросла доля выявленных инфекций, в том числе и сочетанных (микст-инфекций) [2]. Накоплены данные исследований, которые подтверждают, что инфицирование несколькими респираторными возбудителями изменяет клинико-лабораторную картину болезни, что затрудняет диагностику инфекции. Способность респираторных вирусов вызывать последующие бактериальные коинфекции хорошо известна [2], однако новые исследования показывают, что может происходить и обратное. Увеличение числа различных патогенов в микробиоте верхних дыхательных путей может увеличить тяжесть острых вирусных инфекций дыхательных путей [2], в особенности в период продолжения активности коронавирусной инфекции COVID-19.
Парагрипп (англ. parainfluenza) – антропонозная острая респираторная инфекция, характеризующаяся умеренным интоксикационным синдромом и поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани. Известно пять разновидностей вирусов парагриппа, первые три типа вызывают заболевание у человека любого возраста, чаще у детей [3]. Парагриппозные вирусы обусловливают до 20 % ОРИ у взрослых и до 30 % – у детей [1, 3]. Традиционно считается, что парагрипп проявляется развитием ларингита, ларинготрахеита, бронхита, пневмонии. И хотя вирусы парагриппа являются респираторными патогенами, имеется информация о внелегочных проявлениях инфекции – парагриппозных поражениях в виде миокардита, перикардита, менингита, менингоэнцефалита во всех возрастных группах. В последние годы отмечают, что вирусы парагриппа могут быть этиологическим или ассоциативным фактором в развитии ряда острых и хронических неврологических синдромов [4].
Исследователями описаны связи вирусов парагриппа 2 и 3 типа с поражением центральной нервной системы (ЦНС), развитием менингоэнцефалита и фебрильных судорог [4]. Описан случай выделения вируса парагриппа 3 типа из ликвора младенца с асептическим менингитом [4]. Вирус парагриппа 1 типа был выделен из ткани головного мозга пациентов с рассеянным склерозом [4]. Вирус парагриппа 3 типа явился причиной острого энцефаломиелита у детей и взрослых [5, 6].
Кроме того, отмечается развитие внелегочных проявлений парагриппа как у иммунокомпетентных, так и у иммунодефицитных лиц. Описано заражение вирусом парагриппа 3 типа детей с нормальным иммунитетом и возникновением менингита [7]. В то же время есть исследования, в результатах которых сообщается об инфицировании вирусом парагриппа 3 типа ЦНС и развитием менингита у пациентов во всех возрастных группах с ослабленным иммунитетом [8], обнаружении вируса парагриппа 3 типа в ликворе пациентов с синдромами Гийена – Барре и иммунодефицитом [4].
Цель исследования – представить клинический случай развития парагриппозного серозного менингита.
Материалы и методы исследования
Приводим редкий случай развития серозного менингита, вызванного вирусом парагриппа, у взрослого пациента.
Результаты исследования и их обсуждение
Больной 60 лет, доставлен линейной бригадой скорой помощи в диагностическое отделение Пермской краевой инфекционной больницы 30.06.2022 с жалобами на общую слабость, головокружение, светобоязнь, тошноту, повышение температуры тела до 39,5 °С, озноб, ломоту в теле, боли в горле при глотании, редкий сухой кашель, снижение аппетита. Врачом приемного отделения при сборе анамнеза установлено, что пациент заболел остро 27.06.2022 появились слабость, ломота в теле, лихорадка до 39,5 °С. 28.06.2022 вызвал скорую помощь, осмотрен врачом, экспресс-тест на COVID-19 – отрицательный, пациент оставлен дома. 29.06.2022 осмотрен участковым терапевтом, был поставлен диагноз – острая инфекция верхних дыхательных путей, назначено лечение: амоксиклав, трекрезан, амброксол, парацетамол. В последующие дни на фоне лечения состояние пациента не улучшилось: сохранялись лихорадка до 39,5 °С, озноб, снижение аппетита, нарастали слабость и тошнота, ломота в теле, беспокоил сухой кашель. 30.06.2022 больной вновь вызвал бригаду скорой помощи. Повторный результат теста на COVID 19 – отрицательный.
Для дальнейшего лечения пациент был госпитализирован в краевую инфекционную больницу. Эпиданамнез: живет в частном доме, где есть грызуны. Воду пьет кипяченую. Часто посещает лес, клещей с себя не снимал, сырое козье молоко не пил. От клещевого энцефалита прививался 10 лет назад. Накануне заболевания было переохлаждение. Контакт с инфекционными больными отрицает. Объективные данные при поступлении – температура тела 37,9 °С. Общее состояние средней тяжести, резко астенизирован. Индекс массы тела 27,1 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, сыпи нет. В зеве гиперемия слизистых небных дужек. Подчелюстные, шейные лимфоузлы до 0,8 см, безболезненные при пальпации. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет. ЧСС 98 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы в нижних отделах. ЧДД 19 в мин. SpO2 97 %. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +1,0 см от края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. ССПО отрицательный с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Моча желтой окраски. Пациент в сознании, в пространстве и времени ориентирован. На вопросы больной отвечает после небольшой паузы, тревожен, суетлив. Менингеальные симптомы положительные – ригидность мышц затылка и симптом Кернига умеренно выражены. Очаговых симптомов нет.
Учитывая наличие менингеального синдрома, больному после получения письменного согласия на проведение медицинской манипуляции проведена с диагностической и терапевтической целями люмбальная пункция.
Результаты лабораторного обследования: анализ ликвора от 30.06.2022 – ликвор прозрачный, бесцветный, плеоцитоз 672 клетки в 1 мкл (48 % нейтрофилы, 52 % лимфоциты), белок 1910 мг/л, глюкоза 2,8 ммоль/л, хлориды 108,0 ммоль/л; общий анализ крови – эритроциты 5,0х1012/л, гемоглобин 163 г/л, тромбоциты 160x109/л, лейкоциты 9,1 x109/л, э –1 %, п – 2 %, с – 77 %, л – 11, м – 9 %, СОЭ 20 мм/ч; общий анализ мочи – удельный вес – 1019, белок – 0,277 г/л, лейкоциты – 1–3 в поле зрения, эпителий – 0–2 в поле зрения, слизь++; биохимический анализ крови – билирубин общий – 5,4 мкмоль/л, АЛТ – 16 МЕ/л, АСТ – 16 МЕ/л, амилаза – 15 МЕ/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, креатинин – 81 ммоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л, С-реактивный белок – 0,7 мг/л, калий – 4,48 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л, хлориды – 101 ммоль/л.
На основании клинико-лабораторных данных больному поставлен диагноз – серозный менингит. Для уточнения этиологии менингита пациенту проведено обследование согласно стандартам диагностики. До получения результатов анализов назначено патогенетическое и симптоматическое лечение (дезинтоксикационная и дегидратационная терапия, препараты для улучшения микроциркуляции, нестероидные противовоспалительные средства). На фоне лечения у пациента состояние средней тяжести, стабильное, сохраняются общемозговой, менингеальный, интоксикационный синдромы.
Результаты лабораторной и инструментальной диагностики: микрореакция крови на сифилис отрицательная; антитела к вирусу иммунодефицита человека в крови не обнаружены; обследование в динамике крови на IgМ и IgG к возбудителям геморрагической лихорадки с почечным синдромом, клещевого энцефалита (КЭ), иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) – антитела не выявлены; обследование ликвора в ИФА на КЭ, ИКБ – IgМ, IgG к возбудителям не выявлены; ликвор на ДНК вируса простого герпеса, ДНК цитомегаловируса, ДНК вируса Эпштейна – Барр, ДНК ИКБ, ДНК микобактерии туберкулеза, РНК энтеровируса, РНК вируса КЭ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – не обнаружено; бактериологический посев ликвора – роста бактерий нет; в мазке из носоглотки на вирусы группы острых респираторных заболеваний методом ПЦР обнаружена РНК вируса парагриппа 3 типа (hPiv3); бактериологическое исследование мазков из носоглотки на дифтерию, стрептококк группы А – роста бактерий нет. На рентгенограмме легких и черепа – патологии не обнаружено. Электрокардиограмма – ритм синусовый, ЧСС 87 уд/мин, электрическая ось нормальная. Больной осмотрен неврологом.
К 11.07.2022 у пациента сохраняются общемозговые и менингеальные симптомы, в контрольной люмбальной пункции – ликвор прозрачный, бесцветный, плеоцитоз 75 клеток в 1 мкл (30 % нейтрофилы, 70 % лимфоциты), белок 689 мг/л, глюкоза 3,8 ммоль/л, хлориды 116,0 ммоль/л. 11.07.2022 был получен результат обследования ликвора на вирусы острых респираторных заболеваний методом ПЦР – обнаружен РНК вируса парагриппа 3 типа в ликворе (взят 30.06.2022).
Результаты лабораторного обследования от 11.07.2022: общий анализ крови – эритроциты 4,8х1012/л, гемоглобин 155 г/л, тромбоциты 195x109/л, лейкоциты 11,4 x109/л, э – 1 %, п – 0 %, с – 75 %, л – 19, м – 5 %, СОЭ 6 мм/ч; общий анализ мочи – удельный вес – 1016, белок – 0,169 г/л, лейкоциты – 1–3 в поле зрения, эпителий – 0–2 в поле зрения, слизь+; биохимический анализ крови – АЛТ – 156 МЕ/л, АСТ – 48 МЕ/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, креатинин – 91 ммоль/л, мочевина 7,2 ммоль/л, С-реактивный белок – 0 мг/л, калий – 4,2 ммоль/л, натрий – 143 ммоль/л, хлориды – 107 ммоль/л.
Для согласования диагноза была проведена консультация с применением телемедицинских технологий в Национальном медицинском исследовательском центре фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Минздрава России, получено заключение: «С учетом нахождения РНК вируса парагриппа 3 типа в ликворе, отсутствия других значимых инфекционных агентов, правомочно установление диагноза парагриппозного серозного менингита».
В итоге на основании анамнеза заболевания, эпиданамнеза, клиники и полученных данных специфического лабораторного обследования был поставлен основной диагноз –серозный менингит, вызванный вирусом парагриппа 3 типа (в ликворе методом ПЦР обнаружена РНК вируса парагриппа 3 типа (hPiv3) от 30.06.2022), средней степени тяжести.
К 18.07.2022 на фоне лечения состояние пациента удовлетворительное, нормотермия, катаральных симптомов нет, в зеве без воспалительных изменений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в мин, SpO2 – 98 %. Менингеальные симптомы отрицательные. У пациента сохраняется выраженный астенический синдром. По клинико-лабораторным показателям – положительная динамика. От контрольной люмбальной пункции пациент отказался. Больной был выписан с улучшением под наблюдение невролога по месту жительства с диагнозом: основной диагноз – Серозный менингит, вызванный вирусом парагриппа 3 типа (в ликворе методом ПЦР обнаружена РНК вируса парагриппа 3 типа (hPiv3) от 30.06.2022), средней степени тяжести; сопутствующий диагноз – хронический бронхит, обострение; хронический тонзиллит, обострение; хронический гастрит; осложнения – нет.
При выписке из стационара больному было рекомендовано: продолжить амбулаторно-динамическое наблюдение у невролога и терапевта по месту жительства; контроль в динамике общеклинических анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи), электрокардиограмма, компьютерная томография головного мозга через 3 месяца; продолжить курс сосудистой и метаболической терапии; избегать физического перенапряжения, переохлаждений, не посещать бани и сауны в течение месяца; соблюдать режим труда и отдыха; медицинский отвод от вакцинации на 6 месяцев.
Заключение
Клинический случай демонстрирует редкое поражение вирусом парагриппа нервной системы с развитием серозного менингита. Причем у наблюдаемого нами пациента отсутствовали выраженные катаральные симптомы, а превалировала неврологическая симптоматика. Данный случай показывает, что при наличии острой инфекции верхних дыхательных путей – парагриппа, в особенности с нетипичным среднетяжелым и тяжелым течением, необходимо помнить о возможных внелегочных поражениях, в том числе и о поражении нервной системы.
В настоящее время проблема серозных менингитов является актуальной и обсуждаемой в литературе [9–11]. Спектр микроорганизмов, вызывающих серозный воспалительный процесс в мозговых оболочках, многообразен. Это могут быть вирусы, бактерии, грибы, риккетсии, простейшие, гельминты. Этиологическое лабораторное подтверждение серозных менингитов достигает 23–25 % даже в странах, которые позиционируют свою диагностику как информативную с высокой разрешающей способностью [12].
Поставить правильный окончательный диагноз только на основании традиционных общеклинических методов исследования невозможно, необходимо использование методов специфической диагностики [13, 14]. При подозрении на нейроинфекцию проведение люмбальной пункции является обязательным, она проводится с диагностической и терапевтической целями [14]. Наиболее эффективным методом диагностики вирусных нейроинфекций является обнаружение в спинномозговой жидкости специфических фрагментов генома возбудителя при помощи ПЦР. Преимущество данного метода – высокая специфичность и чувствительность, которые позволяют при большом наборе праймеров расшифровать этиологию вирусных поражений ЦНС у большинства пациентов [13]. При отрицательных результатах специфических исследований в диагностике нейроинфекций следует опираться на основные ликворологические синдромы с учетом динамики ликворологических показателей. Наибольшую диагностическую трудность представляют случаи нейроинфекций, протекающих с плеоцитозом десятки и сотни клеток. У этой категории больных ликворологические исследования должны быть дополнены наиболее информативными клиническими сведениями, а при необходимости – повторным исследованием ликвора через 24–48 ч [13].
Многолетний опыт научно-исследовательского института детских инфекций показывает, что «для расшифровки этиологии вирусных менингитов и менингоэнцефалитов необходимо исследование как крови, так и ликвора с комплексным применением различных методов диагностики, таких как ПЦР, ИФА, иммуноцитохимический метод, модифицированная реакция связывания комплемента, направленных на выявление как антигена, так и антител» [14]. В настоящее время появился новый высокочувствительный и специфичный метод – иммуно-ПЦР [15]. Он объединил в себе возможности двух диагностических методов – ИФА и ПЦР. Иммуно-ПЦР применяют для выявления вирусных и бактериальных антигенов и антител в минимальном количестве, что позволяет использовать его для ранней диагностики инфекций [15].
Данный материал информативен в первую очередь для врачей инфекционистов, неврологов, педиатров, терапевтов стационаров и амбулаторно-поликлинической службы. При наличии у пациентов серозного менингита важно проводить комплексное лабораторное обследование для установления патогена с обязательным применением молекулярно-биологического метода диагностики – ПЦР с различными антигенами, включая и вирусы парагриппа, а также при технической возможности использовать для диагностики и иммуно-ПЦР.
Библиографическая ссылка
Сумливая О.Н., Воробьева Н.Н., Зернина М.Г., Кадебская М.А. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАРАГРИППОЗНОГО МЕНИНГИТА // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2022. – № 6. – С. 65-69;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1305 (дата обращения: 12.12.2024).