science-review.ru
Кожные болезни многообразны по клиническим проявлениям. Они отражают изменения в организме человека и включают в себя преимущественно патологию нервной, эндокринной и иммунной систем. Независимо от тяжести течения дерматозов они снижают качество жизни человека. Это связано с тем, что поражения кожи оказывают выраженное влияние на эстетическое восприятие кожных покровов самим пациентом, что отрицательно действует на его психическое здоровье и нередко приводит к неврозам. Дерматологические заболевания характеризуются различной этиологией и при тяжелой степени течения способны привести к инвалидности или же к летальному исходу. Редкие заболевания часто обусловлены генетическими причинами, но имеется много болезней и синдромов, связанных с развитием аутоиммунных, воспалительных и инфекционных процессов в организме. От своевременной диагностики и правильно подобранной симптоматической и поддерживающей терапии зависят качество и продолжительность жизни пациентов [1, 2].
Цель исследования: изучить научную литературу, в которой описана дифференциальная диагностика редких дерматозов.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ литературных источников, содержащих информацию по диагностике редких дерматозов.
Результаты исследования и их обсуждение
Мастоцитоз – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся чрезмерной пролиферацией тучных клеток (ТК) и инфильтрацией ими кожи и других органов. Чаще данной патологией страдают дети до 3 лет, но их кожная форма редко прогрессирует в системную. Нижний возрастной диапазон у взрослого населения соответствует 24 годам, но регистрируемый пик заболевания приходится на 40–45 лет. Для системных форм мастоцитоза характерно мультифокальное поражение костного мозга, кожи, печени, селезенки и желудочно-кишечного тракта [3]. Мастоциты развиваются из стволовых кроветворных клеток костного мозга, в последующем мигрируют с помощью специальных рецепторов интегрина и хемокинов в эпителиальные ткани кожи, где дифференцируются в непролиферирующие зрелые клетки, содержащие биологически активные вещества, медиаторы и ферменты. Активация ТК и следующая за этим дегрануляция происходят при взаимодействии IgE с аллергенами или другими стимулирующими агентами. Повышение концентрации специфического фермента триптазы выше 20 нг/мл свидетельствует об активации ТК и мастоцитозе.
На поверхности тучных клеток имеются специфические рецепторы CD117 (c-KIT). В случаях возникновения соматических мутаций в гене c-KIT при мастоцитозе происходит опухолевая трансформация в кодоне 816 c-KIT, а именно замена валина на аспарагиновую кислоту. Такая мутация характерна для взрослых и выявляется у больных мастоцитозом в 90% случаев [1, 2]. Диагноз «системный мастоцитоз» ставят на основе наличия у больного конгломератов ТК в костном мозге или других органах, уровня триптазы выше 20 нг/мл в периферической крови и мутации в кодоне 816 c-KIT [4].
Самым распространенным признаком системного мастоцитоза является поражение кожных покровов. У детей кожная форма редко прогрессирует в системную. Высыпания представлены пятнисто-папулезной сыпью диаметром от 1,0 до 2,5 см, желтовато-коричневого или коричневого цвета. Элементы локализуются чаще в области туловища, не распространяются на лицо, волосистую часть головы, ладони и подошвы. Сыпь может быть как с момента рождения, так и проявляться позже. У взрослых высыпания имеют диаметр до 0,5 см, красно-бурый цвет, не склонны к слиянию и шелушению. Элементы располагаются в области туловища, иногда на лице, ладонях и ступнях.
Патогномоничным для кожного мастоцитоза считается положительный симптом Дарье–Унна: механическое раздражение пятна или папулы около 5 раз через некоторое время приводит к набуханию этого элемента, и он приобретает волдыреобразный характер [3].
Диффузный кожный мастоцитоз выявляется у 1–3% больных. Представлен лихенифицированными участками кожи с нечеткими границами, сопровождающимися зудом и имеющими желтовато-коричневый цвет. Локализация различна, участки преимущественно располагаются в подмышечных, паховых и межъягодичных складках кожи. Тест Дарье–Унна следует исключить, так как механическое раздражение очагов может способствовать образованию на них пузырей с серозным или геморрагическим содержимым, которые в дальнейшем приведут к формированию эрозий и корок [3].
К узловатой форме мастоцитоза относят три формы высыпаний: ксантелазмоидная, многоузловая, узловато-сливная. Ксантелазмоидные элементы представлены изолированными или сгруппированными плоскими узелками овальной формы с четкими границами и поверхностью по типу апельсиновой корки, от желто-коричневого до насыщенного коричневого цвета, что придает им сходство с ксантелазмами. Для многоузловых элементов характерны полушаровидные розовые узелки диаметром от 0,5 до 1 см и гладкой поверхностью. Узловато-сливная форма отличается слиянием узелков в области складок кожи [5].
Проводить дифференциальный диагноз мастоцитоза стоит с множеством заболеваний, например дерматофибромой, доброкачественной опухолью, состоящей из соединительной ткани, что локализуется чаще на нижних конечностях, но может развиваться и на туловище. Заболевание проявляет себя одиночным или множественным элементом сыпи в виде узелка с гладкой и блестящей поверхностью, цвет варьируется от светло-коричневого до темно-коричневого, диаметром от нескольких миллиметров до 0,5 см с каймой желто-коричневого цвета по периферии. При пальпации папула подвижная и безболезненная. Различие узоров объясняется особенностями фототипов кожи. Отличительным признаком для дерматофибромы является знак Фитцпатрика или ямочки, когда при латеральном сдавлении пальцами узел как бы проваливается внутрь. Также имеется симптом «белой мушки» на вершине узелка – область гипопигментации с неправильным контуром. Такие признаки не характерны для мастоцитоза [6].
Диссеминированная ксантома Монтгомери представляет собой редкую доброкачественную нормолипидную форму ксантоматоза, поражающую людей с несахарным диабетом. Появляются желтые папулы, локализующиеся сначала в подмышечных впадинах, а потом в складках кожи на разгибателях, которые постепенно сливаются, образуя мягкие бляшки. Эти ксантомы стоит дифференцировать с помощью анализов крови от узловатой формы мастоцитоза из-за схожести клинической картины [7].
К нейрокожным синдромам относится нейрофиброматоз – комплекс однотипных клинических проявлений, вызванных различными генетическими причинами. Нейрофиброматоз 1-го типа, или болезнь Реклингхаузена, встречается в популяции с частотой от 1 : 2000 до 1 : 4000 населения. Данная патология является аутосомно-доминантным заболеванием, при котором происходит мутация, нарушающая регулирующую роль NF1 гена, ответственного за образование белка нейрофибромина. Данный ген находится на длинном плече хромосомы 17q11.2 и экспрессируется с поражением преимущественно кожи, нервной и костной ткани. При мутации в этом гене происходит снижение образования нейрофибромина и развивается опухолевая трансформация тканей. Нейрофибромин содержит домен, который в норме взаимодействует с ГДФ-связанными онкогенами RAS, переводя их в инактивированную форму, тем самым реализуя супрессорный эффект в каскаде онкогенеза. Продуцируется он в клетках нейроглии (Шванновских клетках) и нервных клетках. Клинически эта форма заболевания проявляется образованием нейрофибром по ходу периферических нервов. Узлы локализуются в дерме и подкожно-жировой клетчатке, безболезненные при пальпации, различного размера. При вовлечении в патологический процесс самих нервов будут проявляться боли и гипостезии. На радужке глаза определяются меланоцитарные гамартромы (узелки Лиша). В большинстве случаев после рождения появляются множественные пятна по типу «веснушчатых гроздьев» на коже подмышечной области или паховых складках, а также различной локализации желто-коричневого цвета (пятна цвета «кофе с молоком») диаметром 0,5–1 см. При количестве элементов больше 6 врач уже может заподозрить диагноз «нейрофиброматоз» [8, 9].
Наличие пятен «кофе с молоком» присуще не только болезни Реклингаузена, поэтому следует проводить дифференциальную диагностику с наследственными заболеваниями и синдромами, например с нейрофиброматозом II типа. Это заболевание является синдромом множественной неоплазии с аутосомно-доминантным типом наследования и возникает в результате мутаций в гене NF2 на хромосоме 22q12. Согласно гипотезе Альфреда Кнудсона, образование опухоли происходит в результате двойной мутации. Пациенты в первом случае наследуют зародышевую мутацию одного пораженного аллеля от родителей. Остается еще одно событие в соматических клетках, а именно мутация в неповрежденном аллеле гена, для возникновения злокачественной опухоли. Например, если от одного из родителей ребенок унаследует мутантный аллельный ген, то возникнет шваннома, после же второй мутации разовьется нейрогенная саркома.
При синдроме МакКьюна–Олбрайта (McCune–Albright Syndrome – MAS) на теле появляются асимметрично расположенные элементы гиперпигментации с неровными границами по типу «кофе с молоком», полученные при рождении или вскоре после него. MAS возникает в результате соматических мутаций в локусе GNAS, который расположен на хромосоме 20q13.3. Развивается заболевание, поражающее скелетный аппарат, кожу и эндокринную систему, а клинически представляющее собой триаду следующих признаков: фиброзная дисплазия костей, пятна на коже и преждевременное половое созревание [10].
Синдром LEOPARD – редкое наследственное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся врожденными аномалиями со стороны кожи, лица и сердечно-сосудистой системы. LEOPARD – это аббревиатура основных признаков этого расстройства: множественные лентиго и пятна типа «кофе с молоком», нарушения электрокардиографической проводимости, глазной гипертелоризм или обструктивная кардиомиопатия, легочный стеноз, аномалии гениталий, задержка роста и глухота. Пятна при этом синдроме темной окраски, рассеяны по всему телу, диаметром до 3 мм [11].
Уртикарный васкулит (УВ) – это редкий тип лейкоцитокластического васкулита, этиология которого до конца не выяснена, но ряд ученых предполагают взаимосвязь данной патологии с приемом лекарственных средств, аутоиммунными заболеваниями или инфекциями. Летальность заболевания низкая, но часто связана с возникновением злокачественных новообразований, таких как миелома, почечная карцинома, неходжкинская лимфома. Патофизиологически уртикальный васкулит опосредован гиперчувствительностью III типа, а именно иммунными комплексами, которые откладываются вместе с факторами комплемента в просвете сосудов. Кожные проявления заболевания сложно отличить от хронической идиопатической крапивницы. Пациенты с нормокомплементарным уртикарным васкулитом не имеют кожных высыпаний, однако им присуща минимальная внекожная симптоматика в виде артралгии и лихорадки. При гипокомплементарном уртикарном васкулите кожные проявления присутствуют вместе с системными поражениями. Данная разновидность васкулита отличается не проходящими в течение 24 часов волдырями, склонными к распространению, с локализацией по ходу сосудисто-нервных пучков. Данные элементы не сливаются, имеют диаметр от 0,5 до 5 см, ярко-розовый цвет, неправильную форму. Чаще высыпания не бледнеют и имеют четко очерченные эритематозные края. Для дифференциальной диагностики следуют рассматривать данные лабораторного анализа. В крови будут отмечаться повышение скорости оседания эритроцитов, изменение уровня комплементов C1, C2, C3, C4 [12].
Также проводят дифференциальную диагностику с синдромом Шницлера – редким заболеванием, проявляющимся хронической крапивницей, моноклональной IgM-гаммопатией и множеством других клинических проявлений, среди которых можно встретить перемежающуюся лихорадку, артрит, боли в костях, гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, повышение СОЭ, лейкоцитоз, костные аномалии. Однако стоит обратить внимание на важный отличительный признак при синдроме Шницлера, когда сыпь не реагирует на антигистаминные препараты [13, 14].
Пемфигоидные дерматозы, а именно булезный пемфигоид (БП) – это редкое аутоимунное заболевание, проявляющееся буллами (пузырями) и поражающее чаще взрослое население. Механизмом заболевания служит образование аутоантител к собственным антигенам. BP230 – белок, являющийся частью комплекса гемидесмосом, помогающих филаментам прикрепиться к цитоскелету. BP180 – трансмембранный гликопротеин, охватывающий пластинку зоны базальной мембраны. Эти антигены участвуют в прикреплении эпидермиса к дерме. Аутоантитела против домена NC16A в BP180 влекут образование субдермальных пузырей. Небуллезная фаза БП клинически проявляется как раз образованием уртикароподобной сыпи, сильно зудящей, и длится эта фаза от нескольких месяцев до нескольких лет, что позволяет заподозрить по визуальным признакам наличие УВ, однако, помимо сыпи, эта фаза имеет проявления различных видов дерматита. Определение антител против BP180 и анти-BP230 вместе с клиникой позволит отличить уртикарный васкулит от буллезного пемфигоида [15].
Киндлер-синдром (КС) – редкая форма генодерматоза, наследуемая аутосомно-рецессивно и характеризующаяся появлением с рождения пузырей на коже и слизистых оболочках с последующей фотосенсибилизацией и прогрессирующей пойкилодермией. Примерно в возрасте 10–12 лет исчезает появление пузырей и светочувствительности, вместо них возникают характерные клинические проявления пойкилодермии в более старшем возрасте. В 2005 году признаки КС систематизировали на большие, малые и ассоциированные. К большим признакам относятся акральное образование булл в детстве, фоточувствительность, пойкилодермия, пародонтит. Среди малых признаков выделяют псевдосиндактилию, вовлечение слизистой оболочки мочеполового тракта, анальной области, пищевода, гортани. К ассоциированным относят такие симптомы, как дистрофия ногтевых пластин и эктропион нижнего века. Фоточувствительность характеризуется поражением открытых участков тела с образованием эритемы после пребывания на солнце. Кожа становится красной, своим внешним видом напоминает ожог первой степени. Постоянное воздействие ультрафиолетовых лучей приводит к гиперпигментации кожи. Дифференцировать Киндлер-синдром с другими заболеваниями начинают с рождения, с момента появления булл. Врачи часто путают эту патологию с вариантами буллезного эпидермолиза, но при КС присутствует акральная атрофия, а пузыри могут образовываться в разных слоях кожи и возможна тенденция к улучшению [16, 17].
Врожденный дискератоз, или синдром Цинссера–Энгмана–Коула (DKC) – редкая форма генодерматоза, характеризующаяся клинической триадой: лейкоплакией полости рта, дистрофией ногтей и ретикулярной гиперпигментацией. Этиологически представляет собой нарушение сохранности теломер, защищающих хромосомы от укорочения в результате репликации ДНК. Дистрофия ногтей при врожденном дискератозе проявляется в возрасте от 5 до 13 лет. Вначале на ногтевой пластине образуются продольные гребни, после может развиться дорсальный птеригиум с расширением гипонихия и облитерацией дорсальной борозды. Появляются участки гипо- или гиперпигментации на различных участках тела. Оральные признаки включают в себя лейкоплакию полости рта, кариес, периодонтит, потерю зубов. Также присутствуют признаки пойкилодермии, а именно атрофия кожи и телеангиоэктазии. Отмечаются патологические изменения в структурах сердца, легких и печени и опухолевые процессы в костном мозге [18, 19, 20].
Заключение
Знание дифференциальной диагностики редких дерматозов способствует постановке правильного диагноза на раннем этапе развития данных заболеваний. В свою очередь, это поможет избежать возможных осложнений и снизит процент летальности и инвалидизации среди данной группы больных.
Библиографическая ссылка
Золотарева Ю.А., Мокашева Ек.Н., Мокашева Евг.Н. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ ДЕРМАТОЗОВ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2023. – № 2. – С. 51-55;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1329 (дата обращения: 03.05.2024).