Научный журнал
Научное обозрение. Медицинские науки
ISSN 2500-0780
ПИ №ФС77-57452

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В СОЧЕТАНИИ С ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Калыбеков Т.Н. 1
1 Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева
В статье представлены результаты симультанных операций, выполненных по поводу послеоперационных вентральных грыж в сочетании с желчекаменной болезнью. Дан анализ результатов операций, выполненных у 52 больных, из них 32 женщины, 20 мужчин, возраст оперированных колебался от 28 до 72 лет. Ранее операции были выполнены по поводу гинекологических заболеваний и родоразрешения (кесарево сечение) у 16, травм брюшной полости у 5, заболеваний органов брюшной полости у 18 и у 13 характер ранее выполненной операции не установлен. Основным заболеванием, по поводу которого больные были госпитализированы, была послеоперационная вентральная грыжа. Четыре пациента поступили по поводу острого холецистита, а при обследовании обнаружена невправимая послеоперационная вентральная грыжа. В лечении грыж использованы методы аутопластики (24 чел.), при слабости мышц и апоневроза применили полипропиленовую сетку для укрепления грыжевых ворот, а при больших и гигантских грыжах грыжевые ворота замещали полипропиленовой сеткой с сохранением объема брюшной полости. Сетки располагали внебрюшинно и фиксировали в двух вариантах: по периметру грыжевых ворот и под апоневрозом с фиксацией сетки узловым швом. При сочетании послеоперационной вентральной грыжи с хроническим калькулезным или острым холециститом можно использовать симультанные операции, но обязательно с учетом показаний к методу пластики, особенно при использовании сетки, когда она применена для полного сохранения объема брюшной полости.
послеоперационная
вентральная
грыжа
желчекаменная болезнь
симультанные операции
осложнения
исход
1. Попов А.Ю., Петровский А.Н., Губиш А.В., Вагин И.В., Шевченко М.С., Зубарева О.В., Барышев А.Г., Порханов В.А. Результаты восстановления передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах с использованием сетчатых имплантатов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 3. С. 35–42. DOI: 10.17116/hirurgia202003135.
2. Tandon A., Pathak S., Lyons N.J., Nunes Q.M., Daniels I.R., Smart N.J. Metaanalysis of closure of the fascial defect during laparoscopic incisional and ventral hernia repair. Br J Surg. 2016. No. 103 (12). C. 1598–1607. DOI: 10.1002/bjs.10268.
3. Köckerling F., Simon T., Adolf D., Köckerling D., Mayer F., Reinpold W., Weyhe D., Bittner R. Laparoscopic IPOM versus open sublay technique for elective incisional hernia repair: a registry-based, propensity score-matched comparison of 9907 patients. Surg Endosc. 2019. No. 2. Р. 23–44. DOI: 10.1007/s00464-018-06629-2.
4. Pauli E.M., Wang J., Petro C.C., Juza R.M., Novitsky Y.W., Rosen M.J. Posterior component separation with transversus abdominis release successfully addresses recurrent ventral hernias following anterior component separation. Hernia. 2015. No. 19 (2). P. 285–291. DOI: 10.1007/s10029-014-1331-8.
5. Токтогулов О.Ж. Современные подходы к лечению больных с послеоперационными вентральными грыжами. Бишкек, 2014. 112 с.
6. Токтогулов О.Ж., Чапыев М.Б. Пластика брюшной стенки при рецидивных послеоперационных вентральных грыжах // Медицина и экология. 2015. № 1. С. 325–327.
7. Артыков К.П., Рахматуллаев Р.Р., Рахматуллаев А.Р. Симультанные операции при сочетании хирургических заболеваний органов брюшной полости // Вестник Авиценны. 2015. № 2. С. 114–118.
8. Рамазанова А.Р., Попович В.К., Сушко А.Н. Симультанные операции при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Московский хирургический журнал. 2010. № 1 (23). С. 8–13.
9. Хитарьян А.Г. Способ выбора оптимального варианта пластики при оперативном лечении вентральных грыж // РИ А 61В 17/00, 2001.
10. Токтогулов О.Ж., Чапыев М.Б. Способы размещения и фиксации эндопротеза при послеоперационных вентральных грыжах // Вестник КазНМУ. Алматы. 2015. № 1. С. 56–59.
11. Затевахин И.И., Пасечник И.Н. Программа ускоренного выздоровления в хирургии (fast trak) внедрена. Что дальше? // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2018. № 177 (3). С. 70–75.

В настоящее время многими исследователями отмечается рост числа больных с послеоперационными вентральными грыжами [1, 2], который связан с выполнеием травматичных операций, а также в связи с более частым поступлением больных с деструктивными формами, после оперативного лечения которых возникают раневые осложнения, а в отдаленные сроки формируются вентральные грыжи [3, 4]. Также причиной возникновения грыжи является возникновение легочных и плевральных осложнений, при которых наблюдается повышение внутрибрюшного давления. Кроме того, причиной грыж является и раннее выполнение физической нагрузки [5]. Лечение послеоперационных вентральных грыж представляет сложности в связи с нарушением анатомии передней брюшной стенки [6].

Также необходимо отметить рост заболеваемости желчекаменной болезни (ЖКБ) не только среди людей пожилого и старческого возраста, но и среди молодых. Сочетание ЖКБ с послеоперационной вентральной грыжей представляет ещё одну проблему в абдоминальной хирургии. В последние годы многие исследователи рекомендуют при выявлении сочетанных заболеваний, требующих оперативного лечения, выполнять симультанные операции, которые позволяют избавить больного от 2–3 патологий одномоментно. В этом плане представлено много работ, в которых даны результаты симультанных операций, но в основном при сочетании ЖКБ и заболеваний органов малого таза, ЖКБ и спаечной болезни, ЖКБ и патологии мочеполовой системы [7–9], а что касается послеоперационных вентральных грыж с ЖКБ, то специальных исследований в этом плане нами не обнаружено, а имеются лишь единичные сообщения. Несмотря на множество опубликованных работ в плане симультанных операций, до сих пор окончательно не решен вопрос о последовательности операции, мерах профилактики воспалительных осложнений, которые являются основной причиной рецидива грыж, расположении сеток и их фиксации, сроках удаления дренажей [10, 11]. Эти перечисленные вопросы и явились основанием для данного исследования.

Цель работы – представить результаты симультанных операций, выполненных по поводу послеоперационных вентральных грыж в сочетании с желчекаменной болезнью.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 52 больных, которые были оперированы в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1 г. Бишкека в период с 2018 по 2020 г. Из них 32 женщины, 20 мужчин, а возраст их колебался от 28 до 72 лет (средний показатель 48,2±3,18 лет). Давность существования грыж от одного года до 18 лет, а длительность ЖКБ от 6 месяцев до 8 лет. В обследовании больных кроме общепринятых методов (общий анализ крови и мочи, свертывающая система крови, ЭКГ у лиц старше 50 лет) исследовали функциональное состояние печени и почек, проводили УЗИ. Кроме того, определяли коэффициент интенсивности напряжения брюшной стенки для выбора метода пластики грыжевых ворот по методике, разработанной Хитарьяном и соавт. [9] путем сонографии и антропометрии брюшной стенки по формуле

missing image file

где Р – константа внутрибрюшного давления, она зависит от этажа брюшной полости. Если грыжа локализуется в эпигастральной области, то Р составляет 98 ПА, если в мезогастрии – 245 ПА, и если в гипогастрии, то 392 ПА. R – внешний радиус живота. R1 –радиус грыжевого выпячивания и h – толщина брюшной стенки.

При коэффициенте менее 2,09 использовали методы аутопластики, при коэффициенте выше 2,10 – полипропиленовую сетку с сохранением объема брюшной полости.

При УЗИ определяли размер грыжевых ворот и характер содержимого грыжевого мешка (сальник, кишечник). В диагностике ЖКБ использовано УЗИ, при котором оценивали состояние печени, желчного пузыря и желчных протоков, эта методика применена нами и после операции для своевременного выявления осложнений брюшной полости и раны.

Полипропиленовая сетка применялась в трех вариантах. Первый вариант – при слабо развитой передней брюшной стенке, когда в момент ушивания грыжевых ворот наблюдается расслаивание мышц или апоневроза, то на область ушитых грыжевых ворот укладывали полипропиленовую сетку такого размера, чтобы она охватывала ушитые ворота не менее 2 см с каждой стороны. В тех случаях, когда нужно сохранить объем брюшной полости (второй вариант), то полипропиленовую сетку фиксировали к воротам грыжи по периметру непрерывным швом с периодическим захлёстыванием шва и третий вариант – после выделения грыжевых ворот сетку размещали под апоневрозом и фиксировали узловыми швами, предварительно наложенными на сетку. Полученные результаты обработаны по программе пакета SPSS-2016.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате выполненных исследований выяснилось, что малые размеры грыж были у 6 (до 5 см), средние у 12 (до 10 см), большие у 29 (от 10 до 20 см) и гигантские у 5 (более 20 см). Наибольшую группу составили больные с большими грыжами (55,8 %) (таблица).

В правом подреберье грыжа локализовалась у 14, в эпигастрии у 12, в мезогастрии у 6, гипогастрии у 16 и у 4 в правой подвздошной области. Из 52 больных с послеоперационными вентральными грыжами 48 поступили на оперативное лечение по поводу грыжи, а при обследовании обнаружили хронический калькулезный холецистит и при этом установлено, что у больных периодически наблюдался приступ печеночной колики, либо больные отмечали усиление болевого синдрома после погрешности в диете, а при УЗИ обнаруживали не только конкременты в желчном пузыре, но и признаки хронического воспаления.

Размеры послеоперационных вентральных грыж у больных

Всего больных

Из них с размером

малые

средние

большие

гигантские

абс. ч.

6

12

29

5

%

11,5

23,0

55,8

9,7

Лишь 4 больных поступили с острым калькулезным холециститом, у которых при обследовании выявлена вентральная послеоперационная грыжа, они отмечали боли в области грыжи, особенно после физической нагрузки.

Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Их 52 больных при сочетании грыжи с хроническим калькулезным холециститом у 18 при небольших грыжах и грыжах средних размеров выполнена аутопластика, из них по методу Сапежко у 14, а у 4 грыжевые ворота ликвидированы путем ушивания и сопоставления однородных тканей. У остальных использовали полипропиленовую сетку. При этом у 21 сетка применена для укрепления грыжевых ворот, так как при ушивании отмечалось расслаивание апоневроза или была слабо развита брюшная стенка. При этом сетку выкраивали так, чтобы её размеры превышали грыжевые ворота с каждой стороны не менее 2 см. Подкожную клетчатку дренировали микроирригатором, через который осуществляли активную аспирацию отделяемого на протяжении 2 суток, а микроирригатор удаляли на 6–7-е сутки. Эта методика была использована и у 4 больных с острым холециститом, но при обследовании выявлена послеоперационная вентральная грыжа, и при этом больные отмечали боли после физической нагрузки, а у двух даже ранее было кратковременное ущемление. Учитывая эти обстоятельства, мы выполнили у них симультанную операцию: холецистэктомию и грыжесечение. После операции больные продолжали получать антибиотики на протяжении 4–5 дней.

У 9 больных применена сетка с сохранением объема брюшной полости. Из них у 4 больных, у которых показатель напряжения мышц передней брюшной стенки превышал 2,10, необходимо было выполнить грыжесечение с сохранением объема брюшной полости, мы пластику выполнили в двух вариантах. В первом варианте после выделения грыжевого мешка, его вскрытия и вправления грыжевого содержимого, излишки грыжевого мешка иссекали, на брюшину накладывали непрерывный шов, сетку выкраивали размером грыжевых ворот и фиксировали её по периметру грыжевых ворот непрерывным швом с дополнительным периодическим захлестыванием шва, и затем подкожную клетчатку дренировали микроирригатором (рис. 1).

missing image file

Рис. 1. Фиксация сетки по периметру грыжевых ворот

У 5 больных, которым нужно было сохранить объём брюшной полости, мы использовали расположение сетки под апоневрозом, сетка должна быть больше размеров грыжевых ворот, и располагали под апоневрозом не менее 1,5–2 см и фиксировали узловыми швами, предварительно прошитыми через сетку, а затем проведенными через апоневроз (рис. 2 и 3). Подкожную клетчатку также дренировали как при других способах фиксации сетки (рис. 4).

Особое внимание было уделено наблюдению не только за общим состоянием больных, но и течению раневого процесса. С этой целью каждые 2–3 дня выполняли УЗИ для своевременного выявления осложнений со стороны брюшной полости и послеоперационной раны.

В группе больных с аутопластикой и холецистэктомией осложнения не наблюдали. Их пребывание в стационаре составило 8,1±0,37 койко-дней. В группе больных, у которых использованы два варианта пластики грыжевых ворот с сохранением объёма брюшной полости, у одного в процессе наблюдения выявлена серома, произведена пункция и жидкость больше не накапливалась. Микроирригатор удаляли на 7–8-е сутки.

missing image file

Рис. 2. Первый вариант усовершенствования

missing image file

Рис. 3. Вариант усовершенствования расположения и фиксации сетки

missing image file

Рис. 4. Дренирование подкожной клетчатки

Таким образом, осложнение после выполненной нами симультанной операции имело место у одного больного, что составило 1,9 %.

Послеоперационная вентральная грыжа и ЖКБ являются нередким сочетанием. Больные требуют строгого подхода с учетом показателей коэффициента напряжения брюшной стенки или внутрибрюшного давления. Мы использовали рекомендации Хитарьяна и соавт. [9], и метод оказался оправданным и у других авторов [10], ни в одном случае не отмечено повышения внутрибрюшного давления.

При выполнении симультанной операции мы предпочитаем сначала выполнять холецистэктомию, а затем грыжесечение. Хотя это и нарушает правила асептики. В лечении послеоперационных вентральных грыж в сочетании с ЖКБ у 44 больных операция выполнена из единого доступа. Осложнения имели место у одного больного (1,9 %). Следовательно, индивидуальный подход к выбору метода грыжесечения при сочетанных заболеваниях оказался оправданным.

Выводы

1. При сочетании послеоперационной вентральной грыжи и ЖКБ выбор метода пластики должен быть строго индивидуальным.

2. При грыжах, требующих сохранения объёма брюшной полости, можно использовать два способа расположения полипропиленовой сетки: по периметру грыжевых ворот и расположению сетки над апоневрозом с предварительно прошитыми нитями через сетку и апоневроз.

3. Осложнения после грыжесечения и холецистэктомии составили 1,9 %, что подтверждает эффективность использования нашего подхода.


Библиографическая ссылка

Калыбеков Т.Н. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В СОЧЕТАНИИ С ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2022. – № 3. – С. 5-9;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1246 (дата обращения: 06.10.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074