science-review.ru
Введение
Диагностика в психиатрии представляет собой сложную задачу, лишенную объективных биомаркеров, характерных для многих соматических заболеваний. На протяжении десятилетий эту область формируют две основные нозологические системы: Международная классификация болезней (МКБ), разрабатываемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), публикуемое Американской психиатрической ассоциацией (АПА). В последнее время многие системы классификации утратили свое значение благодаря доминированию двух систем классификации психических расстройств: ICD (International Classification of Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [1, с. 6]. Если МКБ-10, принятая в 1990-х гг., является частью глобальной системы классификации всех болезней, то DSM-5-TR (2022) представляет собой узкоспециализированный, детализированный инструмент, доминирующий в англоязычных странах, особенно в США. Первоначально МКБ называлась согласно изданному в СССР справочнику: «Статистическая классификация болезней, травм и причин смерти» [2, с. 78]. МКБ-10 охватывает все болезни, от инфекционных до психических, и обязательна для использования в официальной отчетности. DSM-5, напротив, создавался прежде всего для клиницистов и исследователей в области психического здоровья, в первую очередь в США [3]. Его цель – повышение надежности диагнозов, облегчение коммуникации между специалистами и создание основы для научных исследований этиологии и лечения. Это различие в целеполагании предопределяет многие последующие особенности.
Актуальность сравнения МКБ-10 и DSM-5-TR обусловлена несколькими факторами: продолжающимися дебатами о валидности психиатрических диагнозов, ростом кросс-культурных исследований и необходимостью унификации данных для международных проектов в области психического здоровья. Также есть мнение, что последние МКБ тяготеют к американским классификациям в ущерб европейским и практически игнорируют отечественные [4, с. 175]. Понимание фундаментальных различий между этими системами позволяет более осознанно подходить к диагностике, интерпретации научной литературы и планированию помощи.
Ключевое различие между системами лежит в их назначении. DSM-5-TR создавался как инструмент для американской системы здравоохранения и страховой медицины [5]. Отсюда вытекает его главная особенность: строгая операционализация диагнозов. Чтобы выставить диагноз, врач должен подтвердить наличие строго определенного количества симптомов из списка в течение указанного временного промежутка. МКБ-10, напротив, является частью общей классификации болезней, созданной для сбора статистики смертности и заболеваемости во всем мире. Ее диагностические указания носят более описательный характер. В МКБ-10 меньше жестких количественных порогов («подсчета симптомов»), и она оставляет больше пространства для клинического суждения врача.
Сравнивать МКБ-10 (Раздел V (F00-F99)) с DSM-5-TR необходимо не для того, чтобы найти одну «правильную» систему, а для того, чтобы понять их логику, сильные и слабые стороны. Это критически важно
− для клинической точности: врач, понимающий обе системы, может поставить более тонкий и полный диагноз. Например, случай, не укладывающийся в жесткие рамки DSM, может быть лучше описан в МКБ. Это защищает от гипердиагностики и «ярлыков»;
− для международной коммуникации: чтобы российский специалист мог прочитать статью, например, в American Journal of Psychiatry и понять, о каких пациентах идет речь, или объяснить зарубежному коллеге свой диагноз;
− для критического мышления: сравнение заставляет задуматься о природе психических расстройств: это дискретные «болезни» (как в DSM) или континуумы, плавно переходящие в норму (что ближе к МКБ).
Цель исследования – проведение комплексного сравнительного анализа диагностических систем МКБ-10 и DSM-5-TR по следующим ключевым параметрам: историко-методологические основы классификаций, основа и подход к диагностике психических расстройств, структура и интеграция в общемедицинский контекст, культурная чувствительность и глобальная перспектива, практическая полезность и целевая аудитория, отношение к коморбидности, глобальная доступность и отсутствие коммерческих барьеров. На основе этого анализа планируется оценить соответствие каждой системы требованиям современной клинической практики, научных исследований и международного здравоохранения.
Материалы и методы исследования
Методология исследования основана на качественном аналитическом обзоре и сравнительном анализе. В качестве материалов использовались: официальные тексты классификаций: глава V (F) «Психические и поведенческие расстройства» МКБ-10 (в актуальной редакции ВОЗ) и полный текст DSM-5-TR; научные публикации, посвященные МКБ и DSM, их методологическим основам и критике. Методы исследования включали: контент-анализ диагностических критериев; сравнительно-сопоставительный анализ структурных и концептуальных различий; синтез данных из критической литературы для оценки практических последствий использования каждой системы.
Операциональные определения и критерии сравнения
Для систематической оценки диагностических систем были выделены четыре ключевых психометрических и практических параметра, определяющих их качество и применимость:
1. Надежность: степень согласия между различными клиницистами при постановке диагноза одному и тому же пациенту (межэкспертная надежность). Высокая надежность обеспечивает воспроизводимость диагноза в клинической и исследовательской практике.
2. Валидность: степень, в которой диагностические категории соответствуют клинической реальности и имеют прогностическую силу. Оценивается через: а) конструктную валидность (логичность и внутренняя согласованность диагностических критериев); б) прогностическую валидность (способность диагноза предсказывать течение болезни, ответ на лечение и исход).
3. Клиническая полезность: практическая ценность системы для повседневной работы. Включает удобство и скорость использования, понятность критериев для врача, прямую связь с выбором терапевтической тактики и полезность для коммуникации с пациентом.
4. Культурная применимость: способность диагностических критериев адекватно отражать проявления расстройств в различных культурных контекстах, учитывая культурно-специфические идиомы дистресса и социальные нормы.
На основе этих определений были сформулированы критерии сравнения МКБ-10 и DSM-5-TR:
1. Структура и методология: категориальная и дименсиональная модель, подход к коморбидности.
2. Конкретные диагностические критерии: сравнение пороговых значений, длительности симптомов, списков симптомов для ключевых расстройств.
3. Практическое применение: удобство использования в условиях ограниченного времени, влияние на статистику и кодирование.
4. Влияние на исследования: влияние различий в критериях на формирование исследовательских выборок и сопоставимость данных.
Обоснование выбора МКБ-10 для сравнения
В данном анализе в качестве объекта сравнения с DSM-5-TR выбрана МКБ-10, несмотря на введение МКБ-11 с 1 января 2022 г. Это решение обусловлено следующими причинами:
1. Текущая клиническая реальность. Во многих странах, включая ряд государств постсоветского пространства, МКБ-10 остается официальной системой статистического учета и клинической диагностики на момент написания статьи. Ее использование глубоко интегрировано в документацию, финансирование и отчетность систем здравоохранения.
2. Объем накопленных данных. Подавляющее большинство эпидемиологических, клинических и фармакологических исследований последних трех десятилетий основано на критериях МКБ-10 или DSM-IV, концептуально близких к МКБ-10. Сравнение с DSM-5-TR через призму МКБ-10 позволяет оценить эволюцию диагностической мысли в психиатрии.
3. Задача перехода. Анализ различий между МКБ-10 и DSM-5-TR помогает выявить методологические «болевые точки» и концептуальные сдвиги, которые были частично решены в МКБ-11. Таким образом, настоящее сравнение служит важным контекстом для понимания нововведений МКБ-11, которая, в свою очередь, во многом сблизилась с DSM-5 по ряду параметров (например, в подходе к расстройствам личности).
Дизайн обзора литературы
Для выявления публикаций, посвященных прямому сравнению МКБ-10 и DSM-5/DSM-5-TR, был проведен систематический поиск в следующих базах данных: PubMed/MEDLINE, PsycINFO, Scopus. Поиск ограничен статьями на английском и русском языках, опубликованными в период с 2012 по 2025 г.
Поисковые строки (на примере PubMed): (“International Classification of Diseases”[Mesh] OR ICD-10) AND (“Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”[Mesh] OR DSM-5 OR DSM-5-TR) AND (comparison OR concordance OR discrepancy OR diagnostic criteria).
Критерии включения:
1. Эмпирические исследования или систематические обзоры, напрямую сравнивающие диагностические критерии МКБ-10 и DSM-5/DSM-5-TR для конкретных психических расстройств.
2. Статьи, анализирующие влияние выбора классификации на эпидемиологические показатели, состав клинических выборок или клинические решения.
3. Методологические работы, обсуждающие концептуальные различия между системами.
Критерии исключения:
1. Работы, посвященные исключительно историческому развитию классификаций.
2. Неоригинальные статьи (редакционные заметки, мнения без систематического анализа).
3. Исследования, фокусирующиеся только на одной диагностической системе.
Отбор статей проводился по схеме, соответствующей принципам PRISMA: первоначальный поиск, удаление дубликатов, скрининг заголовков и аннотаций, анализ полных текстов на соответствие критериям, итоговое включение.
Результаты исследования и их обсуждение
Историко-методологические основы классификаций. Понимание различий между МКБ-10 и DSM-5-TR невозможно без анализа истории их создания. МКБ ведет свою историю с XIX в., когда она создавалась для унификации статистики смертности. Психические расстройства появились в ней лишь в шестом пересмотре (ICD-6) после Второй мировой войны под влиянием классификаций, разработанных для ветеранов. Напротив, DSM изначально создавался как клинический инструмент для американских психиатров [6]. МКБ-10 является продуктом международного консенсуса с участием всех государств – членов ВОЗ. Это накладывает отпечаток на ее структуру: она должна быть применима в странах с разным уровнем развития психиатрической помощи. DSM-5-TR, напротив, создавался группой экспертов АПА и ориентирован в первую очередь на американскую систему здравоохранения с ее требованиями к страховым возмещениям. Как следствие, DSM-5-TR использует адаптированную для США версию кодов – ICD-10-CM (Clinical Modification), которая значительно детальнее международной версии [7]. Так, если в международной МКБ-10 код F32.1 означает «умеренный депрессивный эпизод», то в ICD-10-CM могут добавляться дополнительные цифры для уточнения типа течения. Мировой научный дискурс ведется преимущественно на языке DSM-5-TR. Большинство высокорейтинговых международных журналов, клинических исследований и метаанализов используют именно эту систему. Российским ученым для публикации, участия в коллаборациях и интерпретации зарубежных данных необходимо свободно владеть обеими системами и понимать логику «перевода» диагнозов. Без понимания различий невозможно корректно сравнивать данные о распространенности расстройств в России и США, что искажает картину глобального бремени болезней. С ростом мобильности населения врачи все чаще сталкиваются с пациентами, имеющими диагнозы, поставленные за рубежом по DSM, или необходимостью предоставить медицинские документы за границу. Непонимание систем ведет к ошибкам. Международные мультицентровые исследования, на основании которых регистрируются новые лекарства, почти всегда используют DSM-5-TR [8]. Для участия в них и корректной интерпретации результатов российским центрам необходимо это понимание.
Основа и подход к диагностике. DSM-5-TR продолжает традицию «описательного» или «феноменологического» подхода, начатую с DSM-III, стремясь к максимальной операционализации критериев для повышения надежности диагноза (межклиницистского согласия) [9]. Это привело к созданию четких, но зачастую избыточно детализированных и механистических списков симптомов с жесткими пороговыми значениями (например, необходимо наличие пяти из девяти симптомов большого депрессивного эпизода). МКБ-10, напротив, сохраняет более клинический и целостный подход. В отличие от предыдущих редакций, МКБ-10 представляет собой более детальную и структурированную систему классов заболеваний, а также условий, затрагивающих здоровье [10, с. 26]. Ее критерии часто сформулированы менее жестко, оставляя больше места для клинического суждения, оценки общего функционирования и контекста. Например, при диагностике депрессивного эпизода МКБ-10 делает больший акцент на общем изменении аффекта и витальности, а не просто на подсчете симптомов. Это отражает фундаментальное различие: DSM стремится к стандартизации как самоцели, МКБ – к клинической полезности в руках врача. Сравнение выявляет не просто технические расхождения, а разные подходы к пониманию психической нормы и патологии: DSM-5-TR отражает американскую традицию с акцентом на биологическую психиатрию, операционализацию и критериальность, стремление к максимальной надежности (воспроизводимости диагноза) [11]; МКБ-10 (и особенно ее клинические версии, используемые в России) несет в себе черты более целостного, клинико-описательного подхода, унаследованного от европейской и отечественной психиатрических школ, с большим вниманием к течению болезни и роли клинического суждения.
Структура и интеграция в общемедицинский контекст. Это одно из наиболее существенных преимуществ МКБ-10. Будучи частью единой международной классификации, она органично связывает психические расстройства (глава V) с неврологическими (глава VI), эндокринными (глава IV) и другими соматическими состояниями. Это отражает биопсихосоциальную модель и способствует преодолению стигмы и разрыва между психиатрической и общей медициной. DSM-5-TR существует как изолированный психиатрический «свод законов» [12]. Его структура, хотя и пересмотренная в DSM-5, остается внутренним продуктом психиатрического сообщества, что может неявно укреплять идею об отдельности психических болезней от телесных.
Культурная чувствительность и глобальная перспектива. МКБ-10 разрабатывалась ВОЗ при участии экспертов со всего мира с учетом необходимости кросс-культурной применимости. Это отражено в наличии раздела «Культурно-специфические расстройства» и в более гибких формулировках, допускающих культурную вариативность проявлений. DSM-5-TR, несмотря на включение «Культурной формулировки», остается продуктом преимущественно североамериканской клинической и исследовательской традиции [13]. Его жесткие критерии, основанные на западных концепциях нормы и патологии, могут плохо транслироваться в иные культурные контексты, приводя к гипердиагностике или, наоборот, нераспознаванию расстройств. МКБ-10 создавалась ВОЗ именно для работы в различных культурных и экономических условиях. Она переведена на 43 языка и адаптирована под национальные системы здравоохранения по всему миру. Она не пытается научить врача в Нигерии или Индии, как именно его пациент должен переживать горе, чтобы соответствовать американским критериям. МКБ-10 предоставляет универсальный язык и доверяет локальному клиническому суждению, тогда как DSM-5-TR пытается регулировать культурные нюансы.
Практическая полезность и целевая аудитория. DSM-5-TR, безусловно, более удобен для исследовательских целей, где необходима высокая стандартизация для отбора однородных групп пациентов. Его детализированные критерии также полезны для обучения начинающих специалистов. Однако в реальной клинической практике преимущество часто оказывается на стороне МКБ-10. Ее клинические описания и менее формализованные критерии лучше соответствуют сложности и неоднозначности живого клинического процесса. Врач, использующий МКБ-10, чаще думает о пациенте, а не о «галочках» в списке симптомов. МКБ-10 используется в сочетании с другими классификациями и системами, такими как система кодирования медицинских услуг (CPT) и система медицинского страхования (ICD-9-CM). Это повышает ее функциональность и интеграцию в систему здравоохранения [14, с. 128]. Кроме того, МКБ-10 является обязательным стандартом для отчетности в системах здравоохранения подавляющего большинства стран мира, что делает ее очень важным административным и эпидемиологическим инструментом.
Отношение к коморбидности. Обе системы признают высокую частоту коморбидности. Однако подход DSM-5-TR, требующий постановки всех соответствующих диагнозов, часто приводит к созданию у пациента длинного списка из 3–5 расстройств, что клинически малоинформативно и может быть стигматизирующим. МКБ-10, через свои диагностические указания и акцент на ведущем диагнозе, поощряет клинициста к синтезу и поиску более интегративной диагностической картины.
Глобальная доступность и отсутствие коммерческих барьеров. МКБ-10 является общественным достоянием. Ее тексты, руководства и инструменты бесплатны и доступны на многих языках на сайте ВОЗ. Это принципиально важно для стран с низким и средним уровнем дохода, где стоимость лицензии на DSM [15] (являющегося коммерческим продуктом АПА) может быть непосильной для системы здравоохранения, учебных заведений и отдельных специалистов. Бесплатность МКБ-10 способствует ее повсеместному внедрению и справедливому доступу к знаниям.
Таким образом, выбор между системами – это не просто технический вопрос, а следствие различий в целях. Если задачей является проведение строгого научного исследования в рамках западной парадигмы, DSM-5-TR может быть более подходящим. Но если цель – эффективная клиническая работа с разнообразным контингентом пациентов, сбор сопоставимых данных на глобальном уровне и интеграция психиатрии в общую медицину, то МКБ-10 демонстрирует преимущество.
Сравнение психических расстройств
|
Расстройство |
Ключевое различие в критериях |
Влияние на диагностику и выборки |
|
Депрессивный эпизод (F32) и Большое депрессивное расстройство (MDD) |
МКБ-10: Акцент на снижении настроения, ангедонии и упадке энергии как на основных симптомах. Для легкого эпизода достаточно 2 из 3 основных + 2 дополнительных симптома. DSM-5-TR: Список из 9 симптомов равного веса. Требуется 5 или более из 9, причем одним из обязательных должно быть либо (1) сниженное настроение, либо (2) потеря интереса/удовольствия |
Использование DSM-5-TR может привести к диагностике MDD у пациентов с выраженной усталостью и соматическими симптомами, но менее ярким снижением настроения. Выборки, сформированные по DSM-5, могут быть более гетерогенными |
|
Реакция на тяжелый стресс (F43) и Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD) |
МКБ-10 (F43.1): Более широкая категория. Критерии менее детализированы, допускают более широкую трактовку травмирующего события. DSM-5-TR: Детализированные кластеры симптомов (вторжение, избегание, негативные изменения в познании и настроении, изменения в возбуждении и реактивности). Четкое определение травмы (критерий А) |
DSM-5-TR создает более узкую и однородную диагностическую группу. Пациенты с менее специфичной симптоматикой (например, преимущественно соматические жалобы) чаще попадут в категорию по МКБ-10 |
|
Расстройства личности (F60) |
МКБ-10: Категориальная модель с выделением конкретных типов (параноидное, шизоидное и т. д.). Диагноз ставится при соответствии общим критериям расстройства личности и критериям конкретного типа. DSM-5-TR: В основной части текста сохраняется категориальная модель, аналогичная МКБ-10. В Разделе III представлена альтернативная гибридная модель, сочетающая оценку нарушений функционирования личности и патологических черт |
DSM-5-TR предлагает более современный и гибкий дименсиональный подход, но его клиническое использование ограничено. МКБ-10 и основная часть DSM-5-TR дают схожие категориальные диагнозы, но альтернативная модель DSM может изменить понимание структуры расстройства у конкретного пациента |
|
Шизофрения (F20) |
МКБ-10: Требуется наличие хотя бы одного четкого симптома из списка 1 (например, шперрунг, бред воздействия) или двух симптомов из списка 2 (например, стойкие галлюцинации, кататония), если они присутствуют на протяжении одного месяца и более. DSM-5-TR: Требуется два или более ключевых симптома (бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, грубо дезорганизованное или кататоническое поведение, негативные симптомы), причем хотя бы одним из них должны быть бред, галлюцинации или дезорганизованная речь |
Критерии DSM-5-TR строже в отношении необходимого количества ключевых симптомов, что может сузить диагностическую группу по сравнению с МКБ-10, особенно в дебюте заболевания или при преобладании негативной симптоматики |
Примечание: составлена автором на основе источников [17; 18].
Требования к классификации в медицине: научная обоснованность, отображение основных признаков состояния, определение подхода к выбору методики лечения [16, с. 41]. Преимущество МКБ-10 – в гибкости, клинической ориентированности и универсальности, что делает ее более устойчивым инструментом в неидеальных условиях реального мира.
Для наглядной демонстрации ключевых различий ниже представлена сводная таблица по избранным расстройствам.
Проведенный операционализм и предложенный методологический дизайн создают основу для структурированного и воспроизводимого анализа. Сравнение МКБ-10 и DSM-5-TR выявляет не только технические расхождения в критериях, но и фундаментальные различия в философии диагностики: стремление МКБ-10 к клинической гибкости и глобальной применимости, ориентация DSM-5-TR на максимальную операционализацию и надежность для исследовательских целей.
Выводы
Проведенный сравнительный анализ диагностических систем МКБ-10 и DSM-5-TR позволяет сформулировать следующие выводы:
1. МКБ-10 обладает более целостным и клинически ориентированным подходом, который ценит профессиональное суждение врача и комплексное понимание состояния пациента выше строгого следования алгоритмизированным спискам критериев.
2. Интеграция МКБ-10 в общемедицинскую классификацию является ее стратегическим преимуществом, способствующим биопсихосоциальному подходу и снижению стигмы, связанной с психическими расстройствами.
3. Глобальный, мультикультурный характер разработки МКБ-10 делает ее более валидным и приемлемым инструментом для использования в различных странах и культурах по сравнению с культурно-специфичным DSM-5-TR.
4. В практическом здравоохранении, особенно за пределами США, МКБ-10 служит более эффективным инструментом для клинической диагностики, административной отчетности и эпидемиологического мониторинга.
5. Хотя DSM-5-TR выигрывает в степени операционализации и удобстве для научных исследований, требующих высокой надежности, эта жесткость оборачивается недостатком в клинической практике, где часто встречаются атипичные и коморбидные случаи.
В конечном счете преимущество МКБ-10 заключается в ее способности служить не просто классификатором, а практическим руководством для врача, работающего в реальном мире с реальным пациентом, чье состояние не всегда укладывается в рамки идеализированных диагностических критериев.
Конфликт интересов
Библиографическая ссылка
Линников А. В. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ В ПСИХИАТРИИ: МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И СТАТИСТИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ, ПЯТОЕ ИЗДАНИЕ, ТЕКСТОВАЯ РЕДАКЦИЯ // Научное обозрение. Медицинские науки. 2026. № 1. С. 17-23;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1465 (дата обращения: 04.05.2026).
DOI: https://doi.org/10.17513/srms.1465