science-review.ru
Введение
Бронхиолит у детей до 24 месяцев (0–24) представляет собой распространенную форму острого поражения нижних дыхательных путей, преимущественно вирусной природы. Наиболее частым этиологическим фактором является респираторно-синцитиальный вирус. Заболевание характеризуется воспалительным поражением мелких бронхиол с развитием бронхообструктивного синдрома различной степени выраженности. Несмотря на накопленные данные о механизмах развития и клиническом течении бронхиолита, вопросы оптимальной тактики ведения пациентов, оценки факторов риска тяжелого течения и профилактики осложнений сохраняют научную и практическую значимость. Это определяет необходимость дальнейшего анализа современных подходов к диагностике и лечению данной патологии.
Цель исследования – провести обзор современных научных данных о бронхиолите у детей раннего возраста, включая патогенез, клинические проявления, факторы риска и современные подходы к ведению заболевания.
Материал и методы исследования
Для подготовки обзора литературы использовались рецензируемые публикации из международных баз данных PubMed, eLIBRARY.RU, CyberLeninka, а также открытые источники Medline и Google Scholar. Поиск литературы проводился за 2014–2025 гг. с использованием ключевых слов: bronchiolitis, RSV, biomarkers, risk factors, lung ultrasound, management. Рассматривались исследования детей до 24 месяцев с бронхиолитом: оригинальные исследования, систематические обзоры и метаанализы в рецензируемых журналах – с целью получения актуальных данных о патогенезе, клинических проявлениях, биомаркерах, факторах риска и методах ведения бронхиолита у детей раннего возраста. Изначально найдено 180 статей, после скрининга оставлено 40 наиболее релевантных исследований.
Результаты исследования и их обсуждение
По данным эпидемиологических исследований, загрязнение воздуха ассоциировано с увеличением частоты респираторных заболеваний, включая острый бронхиолит (J21) (ОБ) – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, которое преимущественно затрагивает младенцев и детей младшего возраста, особенно в первые два года жизни. Болезнь развивается на фоне вирусной инфекции, вызывая отек и воспаление бронхиол, что приводит к обструкции дыхательных путей и нарушению газообмена [1, 2]. Респираторно-синцитиальная вирусная (РСВ) инфекция является одной из ведущих причин заболеваний нижних дыхательных путей у младенцев и детей младшего возраста [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, респираторно-синцитиальный вирус ежегодно вызывает около 3,6 млн госпитализаций и от 100 до 150 тыс. летальных исходов среди детей младше 5 лет. Наибольшая смертность регистрируется в странах с низким и средним уровнем дохода, что связано с ограниченным доступом к базовой медицинской помощи. В среднем 1–3 % больных нуждаются в лечении в отделениях интенсивной терапии, а среди госпитализированных младенцев с РСВ-инфекцией более 80 % составляют дети до 5 лет. Несмотря на широкую распространенность РСВ-инфекции и ее значительное влияние на детскую смертность и госпитализации, в ряде стран, включая Казахстан, Кыргызстан, эпидемиологическая ситуация остается недостаточно изученной, а клинические протоколы требуют дальнейшего совершенствования. Несмотря на значительный прогресс в изучении эпидемиологии и факторов риска тяжелого течения инфекции за рубежом, проблема остается актуальной. Исследование ОБ обусловлено также необходимостью уточнения профиля риска и клинических особенностей тяжелого течения РСВ-инфекции у младенцев в Кыргызстане, что важно для раннего выявления групп риска и оптимизации лечебно-профилактических стратегий [4–6]. Помимо РСВ, заболевание могут вызывать риновирус человека, метапневмовирус, вирус парагриппа, аденовирус, коронавирус, вирус гриппа и бокавирус, а также M. pneumoniae, цитомегаловирус, микоплазма, хламидия. У значительной доли детей с тяжелым бронхиолитом выявляется коинфекция – наличие двух и более вирусных агентов, однако исследования показывают, что наличие нескольких возбудителей не всегда коррелирует с более тяжелым течением заболевания. Инфекция COVID-19 существенно изменила эпидемиологию бронхиолита. Согласно исследованию, проведенному в Мадриде в 2020 г. [7–9], в осенне-зимний сезон был зафиксирован резкий спад заболеваемости бронхиолитом. Среди госпитализированных детей не было ни одного случая РСВ-инфекции, в то время как ведущим этиологическим агентом стал риновирус (RV) – 28 из 33 случаев. SARS-CoV-2 был выявлен лишь у 4 пациентов и не приводил к тяжелому течению заболевания. Это подтверждает влияние пандемических мер (изоляция, масочный режим, ограничение контактов) на циркуляцию РСВ.
Патогенез РСВ-инфекции характеризуется морфологическими и иммунологическими изменениями, приводящими к дыхательной недостаточности. Наблюдаются некроз и десквамация эпителия бронхиол, инфильтрация их стенок лимфоцитами и нейтрофилами, отек, гиперсекреция слизи с формированием слизистых пробок. Это вызывает обструкцию дыхательных путей, развитие ателектазов или синдрома «воздушной ловушки», нарушая вентиляционно-перфузионные соотношения и вызывая гипоксемию и гиперкапнию. Эти изменения объясняют низкую эффективность бронхолитиков и необходимость респираторной поддержки при тяжелом течении [10, 11]. РСВ-инфекция ассоциируется с изменением иммунного ответа в сторону Th2-профиля. Ряд исследований демонстрирует связь между перенесенным бронхиолитом и повышенным риском последующих эпизодов свистящего дыхания и астмы, однако причинно-следственная связь остается предметом дискуссии [12].
Тяжесть бронхиолита, вызванного РСВ, зависит от множества факторов, включая особенности развития ребенка и внешние условия. К факторам, ассоциированным с более тяжелым течением, относятся: недоношенность (< 32 недель), низкая масса тела, многоплодная беременность, гипоксия, кесарево сечение, отсутствие или короткий период грудного вскармливания (< 6 месяцев); бронхолегочная дисплазия, врожденные пороки сердца, нейромышечные заболевания, иммунодефициты, анемия (Hb < 10 г/л) [13], инфекции (например, Moraxella catarrhalis), аллергический ринит, атопический дерматит, семейная атопия, пассивное курение, скученность проживания, низкий уровень образования матери, контакт с детьми (например, через детский сад) [14–16], загрязнение воздуха (PM2.5, PM10, NO₂). По данным Национального статистического комитета КР, эпидемиологическим исследованиям и отчетам ВОЗ, на фоне снижения сердечно-сосудистой заболеваемости в Кыргызстане в Бишкеке сохраняется неблагоприятная ситуация по болезням органов дыхания: показатели выше среднереспубликанских, смертность растет. Превышение концентраций PM₂.₅ и их тесная связь с респираторной заболеваемостью подтверждают влияние загрязнения воздуха как фактора риска, сезонность (зима – весна) [17, 18] Ключевые клинические симптомы проявляются выраженными респираторными симптомами и дыхательной недостаточностью. Основными жалобами родителей становятся упорный кашель, затрудненное дыхание, сопровождающееся втяжением межреберных промежутков и работой вспомогательной мускулатуры, а также лихорадка, в большинстве случаев умеренной степени [19]. На начальном этапе отмечаются катаральные симптомы – заложенность носа, ринорея, першение в горле. Затем развивается экспираторная одышка, при которой ребенку становится трудно выдыхать, дыхание учащается, крылья носа раздуваются. В тяжелых случаях возможны эпизоды апноэ и признаки выраженной гипоксемии, включая периоральный цианоз и бледность кожных покровов. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные влажные мелкопузырчатые хрипы, иногда в сочетании с крепитацией. У некоторых пациентов отмечается ослабление дыхательных шумов, что свидетельствует о выраженной бронхиальной обструкции. Заболевание нередко сопровождается вялостью, снижением аппетита, обезвоживанием из-за отказа от питья. Бронхиолит может сочетаться с другими инфекционными процессами, такими как средний отит, фарингит или конъюнктивит. Клиническое течение острого бронхиолита варьируется от легких форм, ограничивающихся респираторными симптомами, до тяжелых состояний, требующих госпитализации и интенсивной терапии [20–22].
Лабораторные исследования играют важную роль в оценке тяжести бронхиолита и прогнозировании его течения у младенцев. Основное внимание уделяется анализу маркеров воспаления, электролитного баланса и иммунологических показателей, которые позволяют выявить особенности воспалительного процесса и его влияние на организм ребенка. Одним из ключевых лабораторных показателей при бронхиолите является уровень С-реактивного белка (СРБ). Исследования показывают, что у большинства детей с острым бронхиолитом наблюдается его повышение, что свидетельствует об активном воспалительном процессе. Однако уровень СРБ не всегда коррелирует с бактериальной коинфекцией, что подтверждает вирусную природу заболевания. Тем не менее у детей с более выраженной лихорадкой и кашлем, а также у детей старшего возраста наблюдаются более высокие значения СРБ, что может свидетельствовать о тяжелом течении заболевания. Другим важным маркером воспаления является уровень интерлейкинов (IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-γ, TNF-α). У детей с бронхиолитом наблюдается значительное повышение уровня этих цитокинов, особенно IL-6, который играет роль как в провоспалительных, так и в противовоспалительных реакциях. IL-8, участвующий в активации нейтрофилов, также повышен, что указывает на выраженное воспаление дыхательных путей. IL-18 может рассматриваться как маркер тяжести бронхиолита, однако данные о его клинической значимости остаются ограниченными. В целом, несмотря на активное изучение биомаркеров, их внедрение в рутинную клиническую практику при бронхиолите на сегодняшний день ограничено [23–25]. Одним из факторов, влияющих на течение бронхиолита, является уровень иммуноглобулина E (IgE). Исследования показывают, что высокий уровень общего IgE (tIgE) в сочетании с риновирусной инфекцией связан с более высоким риском развития бронхиолита тяжелой формы и последующего формирования астмы. Выделены различные фенотипы бронхиолита на основе сочетания IgE и вирусных возбудителей, причем у детей с высоким уровнем IgE и низким уровнем респираторно-синцитиального вируса (РСВ) наблюдаются наиболее неблагоприятные исходы. Кроме того, анализ уровня эозинофилов в крови показал, что их повышение само по себе не связано с тяжестью бронхиолита, однако положительный результат на специфический IgE (sIgE) значительно повышает риск интенсивной терапии. Это подтверждает роль аллергического воспаления в патогенезе заболевания у части пациентов [26, 27]. Исследования показывают, что гипофосфатемия (снижение уровня фосфатов в крови) встречается у значительного числа младенцев с тяжелым бронхиолитом, особенно у тех, кто нуждается в респираторной поддержке. Дефицит фосфатов коррелирует с продолжительностью искусственной вентиляции легких, что указывает на его влияние на тяжесть дыхательной недостаточности. Также уровень клубочкового белка 16 (CC16) в моче может служить маркером тяжести бронхиолита у младенцев, особенно при учете соотношения с ретинол-связывающим белком [28, 29]. Анализ капиллярных газов крови также может использоваться для оценки риска тяжелого течения бронхиолита. Анализ газового состава крови показывает снижение РаO₂ до 55–60 мм рт. ст. и повышенный уровень pCO₂ (≥ 41,8 мм рт. ст.) и ацидоз (pH ≤ 7,35) ассоциируются с повышенной вероятностью перевода в отделение интенсивной терапии [30].
Инструментальная диагностика. Рентгенологическая картина бронхиолита включает повышенную прозрачность легочных полей, сетчатость и усиление бронхососудистого рисунка, а также вздутие легких (расширение межреберных промежутков, опущение диафрагмы). Мелкие ателектазы и очаговые тени встречаются редко и требуют исключения пневмонии. В настоящее время рутинная рентгенография грудной клетки (РГГК) не рекомендуется при бронхиолите, но все еще часто выполняется для исключения пневмонии [31, 32]. При этом ультразвуковое исследование легких (УЗИЛ) рассматривается как перспективный метод, дополняющий традиционную диагностику [33, 34]. Компьютерная бронхофонография представляет собой современный неинвазивный метод функциональной диагностики. В отличие от спирометрии и других маневренных методов, КБФГ не требует активного участия пациента и может применяться с рождения. Ключевым диагностическим преимуществом метода является возможность регистрации высокочастотных компонентов дыхательных шумов (> 5000 Гц), недоступных для выявления при стандартной аускультации, что позволяет выявлять бронхиальную обструкцию на доклиническом этапе, до формирования выраженной клинической симптоматики. Цифровой анализ акустических паттернов дыхания обеспечивает количественную оценку степени обструкции, мониторинг эффективности терапии и динамическое наблюдение за пациентами, однако его клиническая и прогностическая значимость при бронхиолите требует дальнейшего изучения [35, 36]. Дифференциальный диагноз бронхиолита необходимо отличать от ряда заболеваний, которые также сопровождаются обструкцией дыхательных путей, дыхательной недостаточностью и характерными аускультативными изменениями, с пневмонией, бронхиальной астмой, с обострением муковисцидоза, врожденными аномалиями дыхательных путей, инородным телом в дыхательных путях, сердечной недостаточностью (кардиогенным отеком легких).
Лечение. Цель терапии бронхиолита заключается в купировании дыхательной недостаточности и облегчении состояния ребенка. Базовым этапом является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, в том числе с использованием средств, уменьшающих отек слизистой, и назальной аспирации, хотя влияние последней на течение заболевания остается дискутабельным. Оксигенотерапия показана при снижении сатурации ниже 92–94 %. Раннее начало энтерального питания у детей, получающих респираторную поддержку с помощью высокопоточной назальной канюли, ассоциировано с уменьшением сроков госпитализации без увеличения частоты повторных обращений. Обязательным компонентом терапии является поддержание адекватной гидратации с использованием перорального, зондового или внутривенного введения жидкости.
Что касается антибиотиков, их применение при остром бронхиолите не рекомендуется, за исключением случаев, когда есть подозрение на бактериальную инфекцию или ее подтверждение. Это положение подкрепляется многочисленными исследованиями, которые показывают, что применение антибиотиков не оказывает значимого влияния на исход вирусного бронхиолита при отсутствии бактериальной инфекции. Противовирусные препараты системного действия не оказывают значительного эффекта на течение бронхиолита и их рутинное использование не оправдано [37, 38]. С целью профилактики бронхиолита и других острых респираторных заболеваний у детей младшего возраста рекомендуется соблюдать несколько ключевых мер. Прежде всего, грудное вскармливание в первые месяцев жизни способствует укреплению иммунной системы ребенка и снижает риск заболеваний, включая бронхиолит. Не менее важным является предотвращение воздействия пассивного курения, соблюдение гигиенических норм и ограничение контактов с больными людьми, что особенно важно для детей в возрасте до 6 месяцев. В стационарах для предотвращения вспышек заболевания необходимо соблюдение строгих противоэпидемических мер: регулярный осмотр, термометрия и изоляция заболевших. Кроме того, детям из группы риска (например, с врожденными пороками сердца или бронхолегочной дисплазией) рекомендуется профилактическое введение препарата паливизумаб, который используется для предотвращения РСВ-инфекции. Также важно соблюдать график вакцинации, включая прививки от гриппа, чтобы предотвратить осложнения от вирусных инфекций [39, 40].
Заключение
Бронхиолит у детей до 24 месяцев сохраняет значимую клиническую нагрузку на педиатрическую службу, что обусловлено частотой заболевания и риском развития дыхательной недостаточности. Возрастные особенности строения бронхиального дерева и функциональная незрелость иммунной системы определяют склонность младенцев к быстрому формированию обструкции при вирусном поражении нижних дыхательных путей.
Анализ современных данных показывает, что одним из ключевых направлений ведения пациентов является своевременная оценка тяжести состояния и проведение поддерживающих мероприятий – контроль оксигенации, обеспечение достаточного поступления жидкости и клиническое наблюдение. Отказ от необоснованного назначения лекарственных средств при неосложненном течении позволяет снизить медикаментозную нагрузку и избежать избыточной терапии. Дальнейшее совершенствование подходов к диагностике и профилактике, а также уточнение факторов риска тяжелого течения заболевания остаются важными направлениями научных исследований и практического здравоохранения.
Библиографическая ссылка
Сабыр кызы Айпери БРОНХИОЛИТЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ // Научное обозрение. Медицинские науки. 2026. № 2. С. 5-10;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1468 (дата обращения: 25.05.2026).
DOI: https://doi.org/10.17513/srms.1468