Научный журнал
Научное обозрение. Медицинские науки
ISSN 2500-0780
ПИ №ФС77-57452

ЛОКАЛЬНАЯ САНАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ: ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Киреева Е.М. 1 Романов М.Д. 1 Тишенков Д.А. 1
1 Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва
Проведены анализ клинической эффективности и перспективы развития технологий локальной санации пациентов с острой эмпиемой плевры (ОЭП). Особое внимание уделено формированию ОЭП при гнойно-деструктивных заболеваниях легких, диверсификации лечебных технологий в зависимости от стадии патологического процесса в плевре и в легком. Подчеркнута необходимость комплексной терапии пациентов с ОЭП с использованием технологий эфферентной, квантовой терапии и других методов экстракорпоральной детоксикации; показана роль бронхологической санации в лечении сочетанной патологии легких и плевры. Представлена информация о роли всасывательной способности плевральных листков в плане системного воздействия и влияния на патологический очаг в легком антибактериальных препаратов и физических методов. Дан подробный анализ особенностей этиотропной терапии (антисептики, антибиотики, протеолитические ферменты, стрептокиназа и др.) в схеме локальной санации эмпиемных полостей. Изучены возможности эндовидеоторакоскопических технологий, условия, ограничивающие их применение. Дана оценка методам дренирования эмпиемных полостей в сочетании с бронхоблокацией при бронхоплевральных сообщениях. Обращено внимание на недостаточную изученность комбинированных локальных технологий, в том числе внутриполостной квантовой терапии при ОЭП, особенно в случаях, когда последняя является осложнением гнойно-деструктивных заболеваний легких.
острая эмпиема плевры
комбинированная санация
внутриполостная квантовая терапия.
1. Амарантов Д.Г. Программированные этапные торакоскопии в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Саратов, 2005. – 21 с.
2. Артифексова A.A. Гистоморфологическое обоснование применения фибрин-коллагеновой пластины «Тахокомб» в пластике культи главного бронха / A.A. Артифексова, Д.П. Коротин, A.B. Павлунин // Медицинский альманах. – 2011. – № 2. – С. 169-172.
3. Баззаев, Т.В. Комплексное хирургическое лечение нагноительных процессов легких и плевральных полостей (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Рязань, 2004. – 46 с.
4. Баринов О.В. Современные подходы к лечению эмпиемы плевры: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2010. – 34 с.
5. Баринов О.В. Отдаленные результаты консервативного лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры / О.В. Баринов, О.Ю. Саенко, A.B. Саламатов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2010. – № 3. – С. 63-67.
6. Баринов O.B. Тактика лечения больных эмпиемой плевры с бронхоплевральным сообщением, основанная на определении степени ригидности и негерметичности легкого / О.В. Баринов, A.B. Саламатов, Б.Н. Котив // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 1 (29). – С. 20-23.
7. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия: руководство для врачей / под редакцией Л.Н. Бисенкова. – СПб., 2004. – 546 с.
8. Гатауллин Н.Г. Профилактика и лечение бронхиальных свищей при нагноительных заболеваниях легких / Н.Г. Гатауллин, В.В. Плечев, A.M. Авзалетдинов, Р.Г. Фатихов. – Уфа, 2003. – 119 с.
9. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 768 с.
10. Даниелян Ш.Н. Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2006. – 28 с.
11. Демидов Б.С. Применение углекислого лазера при хирургическом лечении больных с хроническими послеоперационными эмпиемами плевральных полостей // Проблемы туберкулеза. – 1986. – № 1. – С. 35-38.
12. Дударев А.А. Применение торакоскопии в местном лечении неспецифической эмпиемы плевры / А.А. Дударев, А.М. Сухоруков, В.А. Большаков и др. // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. – 2010. – Vol. 5, № 1. – Р. 11-12.
13. Дударев А.А. Применение торакоскопии в местном лечении неспецифической эмпиемы плевры / A.A. Дударев, A.M. Сухоруков, В.А. Большаков и др. // Бюллетень международной научной хирургической ассоциации. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 11-12.
14. Измайлов Е.П. Результаты применения видеоассистированной миниторакотомии при лечении острой эмпиемы плевры / Е.П. Измайлов, С.Д. Родин, Т.А. Наумова // 21-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. – Уфа, 2011. – С. 101-102.
15. Кабанов А.Н. Эмпиема плевры / А.Н. Кабанов, Л.А. Ситко. – Иркутск, 2000. – 206 с.
16. Киреева Е.М. Антибактериальное действие трансторакального УФ-облучения при острой эмпиеме плевры / Е.М. Киреева, Д.А. Тишенков // Актуальные проблемы современной медицины и фармации – 2015: матер. 69-й науч.-практ. конф. студ. и молодых ученых с междунар. участием. – Минск: БГМУ, 2015. – С. 844.
17. Киреева Е.М. Эффективность трансторакальных комбинированных методов санации острой эмпиемы плевры / Е.М. Киреева, М.Д. Романов // Актуальные вопросы медицинской науки: сб. науч. работ Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные вопросы медицинской науки», посв. 85-летию проф. Е.Н. Дормидонтова. – Ярославль: ООО «Индиго», 2013. – С. 159.
18. Киреева Е.М. Патогенетические аспекты комбинированной трансторакальной санации больных острой эмпиемой плевры / Е.М. Киреева, М.Д. Романов // Классические и новые технологии в хирургии: сб. науч. тр. межрег. науч.-практ. конф., посв. 100-летию каф. госпитальной хирургии лечебного ф-та. – Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2014. – С. 27-28.
19. Колесников И.С. Хирургия легких и плевры / И.С. Колесников, М.И. Лыткин. – Л.: Медицина, 1988. – 560 с.
20. Котов И.И. Программы лечения больных различными формами эмпиемы плевры и гнойными заболеваниями грудной стенки с использованием современных медицинских технологий : автореф. дис. … д-ра мед. наук / И.И. Котов. – Омск, 2000. – 40 с.
21. Курлаев П.П. Роль факторов бактериальной персистенции в патогенезе, прогнозировании и обосновании выбора метода лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / П.П. Курлаев. – Оренбург, 2001. – 37 с.
22. Кутергин А.А. Комплексное хирургическое лечение неспецифической острой эмпиемы плевры с бронхоплевральными свищами / A.B. Кутергин, И.В. Швецов, C.B. Борщев и др. // Мед. наука и образование Урала. – 2008. – № 3. – С. 19-20.
23. Левин А.В. Применение клапанного бронхоблокирования и видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, И.А. Бродер, И.В. Швецов // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – № 2. – С. 14-17.
24. Логинов С.Н. Оптимизация тактики и методов лечения больных острой неспецифической эмпиемой плевры : автореф. дисс. … канд. мед. наук / С.Н. Логинов. – Пенза, 2012. – 18 с.
25. Логинов С.Н. Использование повторных лечебно-диагностических торакоскопий у больных с неспецифической эмпиемой плевры / С.Н. Логинов, М.С. Баженов, А.Ю. Жаркова // Анналы хирургии. – 2010. – № 6. – С. 31-34.
26. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры / Г.И. Лукомский. – М.: Медицина, 1976. – 286 с.
27. Матвеев В.Ю. Комбинированное хирургическое лечение эмпиемы плевры с применением видеоторакоскопии / В.Ю. Матвеев, Р.М. Хасанов, Р.Ф. Гайфуллин и др. // Практическая медицина. – 2012. – Т. 2, № 8. – С. 111-116.
28. Матвеев В.Ю. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении больных с заболеваниями легких и плевры / В.Ю. Матвеев, Р.М. Хасанов, Е.М. Галков и др. // Мат-лы науч.-практ конф. “Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии”. – СПб., 2009. – С. 66.
29. Маслов В.И. Лечение эмпиемы плевры / В.И. Маслов. – Л., 1976. – 311 с.
30. Минашкин Ю.П. Комбинированное хирургическое лечение гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю.П. Минашкин. – М., 2005. – 18 с.
31. Мукушев Н.Р. Санация открытых эмпием плевры с помощью внутриполостного устройства УФО / Н.Р. Мукушев, Е.П. Мухин, А.Д. Джунусбеков, Э.К. Мамбекова // RU 2006237. 1994.
32. Плеханов А.Н. Этиология эмпиемы плевры / А.Н. Плеханов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2007. – №5 (57). – С. 150-151.
33. Плеханов А.Н. Современные методы лечения острой эмпиемы плевры / A.Н. Плеханов, E.H. Цыбиков, Л. Амгалан // Хирургия. – 2008. – № 3. – С. 70-73.
34. Полежаев А.А. Озонотерапия в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры / A.A. Полежаев, И.Ф. Слободенюк, А.Д. Новгородцев, А.Г. Шкуратов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 66-69.
35. Романов М.Д. Органосохраняющие методы в хирургии абсцессов легких. – Саранск: Тип. «Рузаевский печатник», 2000. – 189 с.
36. Романов М.Д. Клиническая оценка и патогенетическое обоснование внутриполостной лазеротерапии при эмпиеме плевры / М.Д. Романов, Е.М. Киреева // Классические и новые технологии в хирургии: сб. науч. тр. межрег. науч.-практ. конф., посв. 100-летию каф. госпитальной хирургии лечебного ф-та. – Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2014. – С. 55-57.
37. Романов М.Д. Клиническая эффективность комбинированной санации эмпиемы плевры / М.Д. Романов, Е.М. Киреева, А.В. Пигачев // Успехи современного естествознания. – 2015. – № 7. – С. 39-43. – URL: www.rae.ru/use/?section =content&op=show_article&article_id=10004324 (дата обращения: 05.10.2015).
38. Романов М.Д. Миниинвазивные трансторакальные комбинированные технологии в лечении больных острыми абсцессами легких / М.Д. Романов, Е.М. Киреева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2014. – № 4 (32). – С. 64-81.
39. Романова Е.М. Сравнительная оценка эффективности трансторакальных методов санации острых абсцессов легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Саранск, 2009. – 21 с.
40. Слободенюк И.Ф. Опыт лечения эмпиемы плевры / И.Ф. Слободенюк, A.A. Полежаев, А.Н. Королев // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2009. – № 2. – С. 87-89.
41. Слободенюк И.Ф. Оптимизация методов лечения эмпиемы плевры: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Владивосток, 2011. – 17 с.
42. Слободенюк И.Ф. Тактические вопросы лечения эмпиемы плевры, осложненной бронхоплевральными свищами / И.Ф. Слободенюк, A.A. Полежаев, К.Х. Нехай и др. // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 1. – С. 54-57.
43. Терешкин С.Н. Сочетанная интракорпоральная квантовая терапия в комплексном лечении больных абсцессами легких: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Саранск, 2007. – 19 с.
44. Цеймах Е.А. Эмпиемы плевры. Оперативные методы лечения. Часть III / Е.А. Цеймах, A.B. Левин, П.Е. Зимонин, A.M. Самуйленков // Туберкулез и болезни легких. – 2010. – № 2. – С. 5-12.
45. Чуприна А.П. Эффективность видеоторакоскопической санации плевральной полости и локальной терапии протеолитическими ферментами у больных закрытой эмпиемой плевры / А.П. Чуприна, О.В. Баринов, Д.В. Гладышев и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 2 (30). – С. 47-50.
46. Шойхет Я.Н. Лечение острого абсцесса легкого с секвестрацией / Я.Н. Шойхет. И.П. Рощев, М.К. Сыздыкбаев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2012. – № 1. – С. 37-41.
47. Шулутко A.M. Эндоскопическая торакальная хирургия / А.А. Овчинников, О.О. Ясногородский, И.Я. Мотус. – М.: Медицина, 2006. – 392 с.
48. Яблонский П.К. Видеоторакоскопия в современной хирургической клинике / П.К. Яблонский, В.Г. Пищик // Вестник хирургии. – 2003. – Т. 162, № 1. – С. 110-114.
49. Чучалин А.Г. Пульмонология / под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. – 336 с.
50. Agarwal R. Efficacy and safety of iodopovidone pleurodesis through tube thoracostomy / R. Agarwal, A.N. Aggarwal, D. Gupta // Respirology. – 2006. – Vol. 11, № 1. – P. 105-108.
51. Chen W. Hospital-acquired thoracic empyema in adults: a 5-year study / W. Chen, Y.C. Lin, S.J. Liang // Southern Medical J. – 2009. – Vol. 102, № 9. – P. 909-914.
52. Chronic postpneumonic pleural empyema: comparative merits of thoracoscopic versus open decortication / G. Cardillo, F. Carleo, L. Carbone et al. // Eur. J. Cardio-Thoracic Surg. – 2009. – Vol. 36. – P. 914-918.
53. Coote N. Surgical versus non-surgical management of pleural empyema / N. Coote, E.S. Kay // Cochrane Database Syst. Rev. – 2009. – Vol. 7, № 4. P. 1947-1956.
54. Early and long-term cjmplaints following video-assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 patients / U. Stammberger, C. Steinacher, S. Hillinger et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol. 18, № 1. – Р. 7-11.
55. Effectiveness and risks associated with intrapleural alteplase by means of tube thoracostomy / B. Sharon, R.H. Feins, N.K. Veeramachaneni, B.E. Haithcock // Ann Thoracic Surg. – 2011. – Vol. 91. – P. 860-864.
56. Empyema thoracis: new insights into an old disease / F.G.H. Brims, S.M. Lansley, G.W. Waterer, Y.C.G. Lee // Eur. Respirat. Rev. – 2010. – Vol. 19, № 117. – P. 220-228.
57. Frequency of adverse events and mortality in patients with pleural empyema in a public referral hospital in Mexico City / L. Herrera-Kiengelher, R. Báez-Saldaña, J. Salas-Hernández et al. // Int J Tuberc Lung Dis. – 2010. – Vol. 14, № 9. – P. 1187-1192.
58. Herrejón E.P.N. Estreptoquinasa intrapleural en el tratamiento del empiema pleural // Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 52. – P. 865-874.
59. Hsieh M.J. Risk factors in surgical management of thoracic empyema in elderly patients / M.J. Hsieh, Y.H. Liu, Y.K. Chao et al. // ANZ J. Surg. – 2008. – Vol. 78, № 6. – P. 445-448.
60. Is video-assisted thoracoscope surgical decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema? / A. Chambers, T. Routledge, J. Dunning, M. Scarci // Interact. Card. Vascul. & Thoracic Surg. – 2010. – Vol. 11. – P. 171-177.
61. Lois M. Bronchopleural fistulas. An overview of the problem with special focus on endoscopic management / M. Lois, M. Noppen // Chest. – 2005. – Vol. 128, № 6. – P. 3955-3965.
62. Molnar T.F. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2007. – Vol. 32, № 3. – P. 422-430.
63. Pseudomonas aeruginosa pleural empyema in a preterm infant / H. Ozkan, M. Cetinkaya, N. Koksal et al. // Turk. J. Pediatr. – 2009. – Vol. 51. – P. 395-398.
64. Schiza S.E. Pharmacotherapy in complicated parapneumonic pleural effusions and thoracic empyema / S.E. Schiza, K.M. Antoniou, F.N. Economidou // Pulm. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 18, № 6. – Р. 381-389.
65. Simmers T.A. Paraneumonic effusions / T.A. Simmers, C. Jie, B. Sie // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol. 47, № 2. – Р. 77-81.
66. Surgical treatment of pleural empyema according to disease stage / I. Pilav, S. Guska, S. Musanovic, K. Kadric // Med. Archiv. – 2009. – Vol. 63, № 5. – P. 291-294.
67. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery “better” than thoracotomy? / D.T. Chan, A.D. Sihoe, S. Chan et al. // Ann Thorac Surg. – 2007. – Vol. 84, № 1. – P. 225-231.
68. Thoracic empyema: current opinions in medical and surgical management / S.F. Lee, D. Lawrence, H. Booth et al. // Curr. Opin. Pulm. Med. – 2010. – Vol. 16, № 3. – P. 194-200.
69. Tsai T.-H. Community-acquired thoracic empyema in older people / T.-H. Tsai, J. Jih-Shuin, C. Kuan-Yu // J. of the American geriatrics society. – 2009. – Vol. 51, Issue 7. – P. 1203-1209.
70. Video-assisted evacuation of empyema is the preferred the procedure for management of pleural space infections / R.P. Lackner, R. Hughes, L.A. Anderson et al. // Am. J. Surg. – 2000. – Vol. 179, № 1.– P. 27-30.
71. Video-assisted Thoracoscopic surgery in the management of loculated empyema / M.G. Cunniffe, D. Maguire, O.J. McAnena et al. // Surg. Endosс. – 2000. – Vol. 14, № 2. – P. 175-178.
72. Yainaguchi M. Video-assisted thoracic surgery for fibropurulent thoracic empyema: a bridge to open thoracic surgery / M.Yamaguchi, S. Takeo, R. Suemitsu, H. Matsuzawa // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. – Vol. 15, № 6. – P. 368-372.

Проблема лечения больных острой эмпиемой плевры (ОЭП) по-прежнему остается актуальной и сохраняет практическую значимость из-за высокой частоты заболевания, неблагоприятных исходов и летальности, которая достигает 25% [7, 29, 35, 51, 64]. ОЭП у 4 – 20% больных переходит в хроническую, которая является ведущей причиной стойкой утраты трудоспособности среди всех гнойно-воспалительных заболеваний органа дыхания [9, 15, 19, 26, 56, 57].

Актуальность проблемы обусловлена увеличением частоты патологических состояний, течение которых осложняет ОЭП. Последняя является наиболее частым и тяжелым осложнением воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких (ГДЗЛ) [7, 35, 39, 49, 65], травм и операций на грудной клетке и её органах [1, 25, 44]. Развитие пиопневмоторакса и ОЭП наблюдается у 10-30% больных абсцессами и гангренами легких и в 15-20% случаев – при туберкулезных плевритах [7, 35]. За последние 10-15 лет отмечается стабильное увеличение заболеваемости воспалением легких, которая в 4% случаев осложняется развитием ОЭП [49, 69], особенно при нозокомиальной и аспирационной пневмониях.

Травма груди является причиной развития ОЭП в 6-12% случаев [4, 7], при этом она осложняет течение закрытых травм груди в 2,9-5,2% наблюдений, неогнестрельной травмы – в 1,7-5,4%. При огнестрельной травме грудной клетки и её органов частота ОЭП увеличивается до 21,7% [7, 10]. После длительных и травматичных операций, выполняемых у пациентов с местнораспространенными и осложненными формами рака легкого развитие ОЭП наблюдается в 2,5-6,5% случаях [7, 15], а после операций по поводу ГДЗЛ – у 4,8-28% пациентов [8, 19, 26, 32]. У 4-20% больных ОЭП переходит в хроническую форму, наиболее часто хронизация процесса в плевре наблюдается у больных ГДЗЛ [4, 5, 6, 19, 52].

Важное значение в формировании, развитии и исходах ОЭП имеет характер и вирулентность микрофлоры. Грамотрицательная флора в плевральном экссудате при ОЭП наблюдается в 20-30% случаев, грамположительная – в 30-40%, в основном, это S. aureus, S. Pneumoniae и S. pyogenes. В 20-30% наблюдений микрофлора является смешанной и довольно часто – в ассоциации с неклостридиальными анаэробами (протей, кишечная палочка и др.). После хирургических вмешательств на органах грудной клетки спектр возбудителей представлен в основном S. aureus и аэробными грамотрицательными бактериями, а в 5-20% наблюдений экссудат оказывается стерильным [20, 21, 46, 64, 65]. Отсутствие аэробных микроорганизмов при исследовании содержимого из плевральной полости, имеющего неприятный запах и наличие высокого уровня осадка, свидетельствует об анаэробном характере возбудителей. Последнее имеет важное значение при выборе метода локальной санации и используемых санационных сред: предпочтение в данной ситуации отводится методам, способствующим максимальному удалению экссудата и использованию антисептиков из группы окислителей [35].

При ГДЗЛП чаще всего происходит прорыв в плевральную полость субплеврально расположенных абсцессов легкого, при этом развивается ОЭП с деструкцией легочной ткани [6, 38, 59]. Если в плевральную полость прорывается более или менее центрально расположенный абсцесс, имеющий сообщение с бронхом, возникает пиопневмоторакс, в большинстве случаев впоследствии формируются стойкие бронхоплевральные свищи. При расположении абсцесса вблизи плащевой зоны легкого в части случаев патогенные микроорганизмы проникают в плевральную полость лимфогенным или гематогенным путями. В данной ситуации нагноение экссудата может не сопровождаться деструктивными процессами в легочной паренхиме. В некоторых случаях течение эмпиемы носит торпидный характер, при этом гнойное воспаление постепенно распространяется как в ткани грудной стенки, так и в сторону легкого. Это приводит к развитию флегмоны грудной стенки, а при переходе на легочную ткань – множественных бронхоплевральных свищей и так называемого решетчатого легкого [20]. В формировании ОЭП наблюдаются 3 последовательно развивающиеся стадии [9, 15, 26, 29]:

I стадия серозная – на фоне воспаления обеих плевральных листков появляется серозный экссудат в полости плевры, который содержит небольшое количество нейтрофильных лейкоцитов. Плевральная жидкость относительно прозрачная, практически не содержит осадка при длительном отстаивании.

II стадия гнойно-фибринозная – происходит инфицирование плеврального экссудата контактным, лимфогенным или гематогенным путем, что сопровождается увеличением количества микроорганизмов в и его инфицирование. В плевральной жидкости увеличивается количество патогенных микроорганизмов, полиморфно-ядерных лейкоцитов и детрита. Экссудат быстро теряет прозрачность, возрастает доля плотного осадка. На плевральных листках образуются фибринозные пленки, возникают сращения между париетальной и висцеральной плеврой, которые способствуют, с одной стороны – отграничению гнойного процесса, а с другой – к возникновению множественных внутриплевральных полостей. Гнойный экссудат из-за возрастания объема фибринозных напластований, продуктов распада микроорганизмов, нейтрофилов, слущенного мезотелия плевры загустевает и самостоятельно разрешиться не может, кроме того это существенно препятствует локальной санации ОЭП.

III стадия фиброзной организации – характеризуется образованием плотных шварт, окутывающих легкое в пределах патологического процесса, что приводит к формированию стойкого компрессионного ателектаза с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и оксигенации крови, внутрилегочного шунтирования, с последующим развитием плевропневмофиброза.

Лечение больных ОЭП предусматривает использование дренирования и локальной санации гнойной полости, бронхологическую санацию при наличии гнойно-деструктивного процесса в легком, воздействие на инфекцию – этиотропную терапию и коррекцию нарушенных функций органов и систем [17, 37, 64], а при наличии бронхоплеврального сообщения дополнительное применение эффективных методов профилактики во время операции и в послеоперационном периоде [2, 8, 42, 44]. Кратность, интенсивность и объем бронхологической санации зависит от степени и распространенности эндобронхита, объема и характера патологического процесса в легком, приведшего к развитию ОЭП [3]. По каждому из этих компонентов лечения до настоящего времени среди торакальных хирургов продолжается дискуссия о выборе наиболее эффективных лечебных технологий.

На наш взгляд, наиболее важным представляется применение адекватных и высокоактивных методов санации эмпиемы плевры особенно в I стадии, применение которых пролонгируется и во II стадии [18, 36, 66]. III стадия ОЭП представляет наибольшие сложности в плане санации и поэтому требует более активных хирургических вмешательств, среди которых, особенно на начальном этапе, наиболее оптимальными являются эндовидеохирургические и другие миниинвазивные вмешательства.

Эффективность эндовидеоторакоскопических операций при ОЭП показана в многочисленных исследованиях, преимущества её перед стандартной торакотомией несомненны [27, 45, 48, 54, 70, 71, 72], тем не менее, их применение ограничено необходимостью однолегочной интубации при даче наркоза, низкими показателями функции внешнего дыхания и оксигенации крови, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы и, наконец, отсутствием оборудования и подготовленных специалистов во многих ЛПУ. Недостаточно изучены возможности комбинированной торакоскопической санации, использование протеолитических ферментов, фибринолитических препаратов и других санационных сред [30, 55]. Анализ работ, посвященных этиотропной терапии ОЭП, показал возрастание количества госпитальных штаммов микрофлоры, являющихся причиной данного осложнения при ГДЗЛ [9, 22, 30, 33, 63]. В связи с этим многие авторы считают актуальной проблему ранней этиологической диагностики, что влечет за собой проблему рациональной антибактериальной терапии, в том числе с использованием физических методов локального воздействия на микрофлору [16, 26, 32, 35, 64].

Наиболее тяжелым контингентом среди больных с заболеваниями органов дыхания являются пациенты с ГДЗЛ, осложненных эмпиемой плевры, особенно с наличием бронхоплевральных сообщений [35, 39, 43, 61]. Большинство из них имеет признаки эндотоксикоза тяжелой степени и дыхательной недостаточности, часто сопряженной с сердечно-сосудистой недостаточности. Более чем у половины пациентов имеются коморбидные заболевания, которые утяжеляют течение основного заболевания, а в некоторых случаях даже являются причиной летальных исходов. В данном случае следует более дифференцированно подходить к выбору методов обследования больных и применения комплексной программы лечения [20, 35, 62, 66], среди которых основными принципами являются:

1. Адекватное дренирование гнойных очагов в легком и плевре, бронхологическая санация трахеобронхиального дерева;

2. Комбинированные методы санации плевральной полости, лазеротерапия, УФО, а при наличии бронхоплевральных сообщений – временная окклюзия бронхов;

3. Рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам;

4. Эфферентная, квантовая терапия и другие методы экстракорпоральной детоксикации;

5. Коррекция нарушений иммунного статуса и гомеостаза;

6. Коррекция дыхательной функции легких и нарушений со стороны других органов и систем жизнеобеспечения организма.

Е.А. Цеймах (2010) считает, что лечение больных ОЭП, в том числе осложненной пиопневмотораксом должно быть комплексным и проводиться с дифференцированной коррекцией фагоцитов и макрофагов в крови, принимая во внимание состояние протеолитических систем. Для этой цели он предлагает применять плазмаферез, плазмалейкоаферез, введение криоплазменно-антиферментного комплекса, препаратов, корригирующих прокоагулянтную, метаболическую и протеолитическую активность фагоцитов, местное применение ингибиторов и активаторов протеолиза в зависимости от фазы воспаления в плевральной полости. Данный комплекс лечебных технологий позволил автору уменьшить летальность в 2,3 раза и увеличить в 1,5 раза количество больных, выписанных с выздоровлением [44].

Острые абсцессы и гангрена легких, осложненные эмпиемой плевры, сопровождаются выраженной эндогенной интоксикацией, что привлекает внимание торакальных хирургов к технологиям экстракорпоральной детоксикации [4, 34, 35], наиболее часто из которых используется плазмаферез [35]. Однако для достижения клинического эффекта плазмафереза в группе больных ОЭП необходимо полное и своевременное восполнение эксфузированной аутоплазмы донорской плазмой, растворами альбумина и протеина. В настоящее время адекватная коррекция потерь, связанных с данной процедурой затруднительна в связи с дефицитом донорской плазмы и других препаратов крови, а также не исключает возможности развития анафилактических реакций и инфицирования больного [4, 20].

Опорожнение гнойников, в том числе и при ОЭП, является неоспоримым компонентом лечения нагноительных заболеваний [9, 40, 35]. При эвакуации гнойного экссудата из плевральной полости нужно стремиться к максимальному расправлению легкого, ликвидации остаточной полости и ее облитерации. Стартовым методом в данном случае считается пункция эмпиемной полости, цель которой состоит в максимальном удалении гнойного экссудата с последующим бактериологическим исследованием, а также в выявлении возможности легкого к расправлению [6, 26, 29, 35, 68].

В начале воспалительного процесса в плевральной полости, особенно при отсутствии выраженной гипертермии, антибиотики желательно не вводить в полость плевры, так как они способствуют уплотнению плевральных листков и стабилизации ОЭП, что в последующем может создать проблему для расправления легкого. В результате стимуляции кининовой системы, гиперпродукции белков острой фазы воспаления антибиотики способствуют пролонгации системной воспалительной реакции, угнетению репаративных процессов в патологическом очаге, нарушается обмен белков. В данном случае более предпочтительны антисептики: хлоргексидин, нитрофураны, раствор гипохлорита натрия [18, 21, 64].

При ограниченной, чаще паракостальной и базальной локализации ОЭП без деструкции легочной ткани (без бронхоплеврального сообщения) и при малым количестве гнойного экссудата пункционный метод является довольно эффективным при условии систематического его использования. Однако более эффективно сочетать пункцию плевральной полости с адекватным ее промыванием растворами антисептиков, добиваясь полного контакта санационной среды со всеми криптами и лакунами эмпиемной полости [66, 67].

Основной лечебной технологией при ОЭП является дренирование и санация плевральной полости с постоянной аспирацией её содержимого по показаниям [35, 41, 51, 53]. Впервые предположение о возможности санации эмпиемной полости возникла по аналогии с перитонеальным лаважем [7]. В более сложных анатомических соотношениях брюшной полости с множеством карманов и межпетлевых пространств, склеенных при перитоните фибрином, удается добиться положительного результата. С этих позиций полость эмпиемы представляется более благоприятным объектом.

Непрерывное промывание полости эмпиемы санационными средами, обладающими антибактериальным эффектом, в данной ситуации будет более эффективным, чем однократное (в течение суток) удаление гнойного экссудата с последующим введением антибактериальных препаратов. Это обусловлено тем, что продукция жидкости плевральными листками в экссудативной фазе, миграция в зону воспаления клеток крови, других компонентов острого воспаления способствует увеличению субстрата для патогенных микроорганизмов, их интенсивному размножению.

Кроме того, также следует иметь в виду высокую всасывательную способность плевральных листков, которая в сочетании с основными фармакокинетическими свойствами антибактериальных препаратов, особенно с коротким периодом элиминации, дает определенные преимущества при использовании метода дренирования и санации плевральной полости [3, 20]. Это обеспечивает наиболее эффективное не только локальное, но и системное действие антибактериальных препаратов.

Дренирование эмпиемной полости рекомендуют проводить до 3-6 недель, с последующим формированием фиброторакса [1, 3, 9, 11, 72]. А.В. Левин и соавт. (2011) предлагают использовать при эмпиеме с деструкцией легочной ткани и при наличии бронхоплеврального сообщения бронхоблокацию с помощью оригинального устройства [23], а И.И. Котов (2000) при ОЭП со стойким бронхоплевральным сообщением – кроме создания вакуума в плевральной полости рекомендует проводить временную окклюзию дренирующего полость эмпиемы бронха [20].

Если в результате дренирования не удается добиться полного удаления жидкости, происходит утолщение как париетальной, так и висцеральной плевры, и компрессия легкого; в данной ситуации производится радикальная хирургическая операция [29, 42, 44, 68]. При анаэробной и стафилококковой инфекции торакотомию и декортикацию легкого производят в III стадии ОЭП [20, 44, 72]. Практически во всех случаях при проведении декортикации легкого наблюдается повреждение плащевой зоны легкого, а в некоторых случаях декортикацию невозможно выполнить из-за морфологических особенностей, тяжести состояния больного, наличия коморбидных заболеваний, что заставляет хирургов продолжать консервативную терапию [21, 60].

Для расправления компрессионного ателектаза в III стадии рекомендуется выполнение декортикации легкого с помощью эндовидеохирургических технологий, комбинируя их с физическими методами воздействия на возбудителя инфекции в эмпиемной полости (ультразвук или плазма) [12, 13, 14, 54]. Основным показанием к данной лечебной технологии при ОЭП является недостаточно эффективное промывание плевральной полости прерывистым методом в течение 2 недель или наличие стойкого бронхоплеврального сообщения в течение 1 месяца [28, 47, 61, 67]. Большинство торакальных хирургов считает, что видеоторакоскопическая санация выполнима лишь при ОЭП до развития рубцовых процессов [48, 71, 72].

Когда заболевание переходит в хроническую фазу, адекватная санация эмпиемной полости возможна только при традиционной торакотомии или миниторакотомии с использованием комплекта специальных инструментов [22, 24, 25, 67]. Однако сроки перехода ОЭП в хроническую многими торакальными хирургами регламентируется в широком диапазоне и составляют от 1 до 8-12 мес. Г.И. Лукомский в качестве основного признака диверсификации форм эмпиемы плевры считает наличие способности легкого к расправлению [26]. Подобная технология лечения с использованием видеоторакоскопии способствует уменьшению операционной травмы и сопровождается сокращением количества и тяжести послеоперационных осложнений, а также снижением сроков стационарного лечения, что имеет не только клиническое, но и экономическое и социальное значение [1, 44, 48, 67].

Особая роль при лечении ОЭП отводится введению стрептокиназы, урокиназы, альтеплазы и протеолитических ферментов в плевральную полость [35, 45, 55, 58]. Основным мотивом для применения указанных лекарственных средств являются фибринозные напластования, ограниченные полости с мелкими секвестрами, которые ограничивают возможности локальной санации. Однако экспериментальные исследования показали, что стрептокиназа и урокиназа не снижают вязкости гнойного экссудата. В основном эффект от их применения наблюдался лишь в виде разрушения перегородок внутри эмпиемной полости [58].

Так, двойное слепое рандомизированное исследование, проведенное в Великобритании, не подтвердило целесообразности применения стрептокиназы при лечении ОЭП. Применение стрептокиназы не способствовало снижению операционной активности и летальности, а также не повлияло на продолжительность стационарного лечения и клинические исходы. Следует отметить, что серьезные побочные эффекты чаще встречались в группе больных, получавших санацию с использованием стрептокиназы, чем в группе сравнения, что дало основание E.P.N. Herrejon (2009) установить противопоказания для внутриплеврального введения тромболитических препаратов при ОЭП [58].

Комплексная санация гнойно-деструктивных очагов в легких и плевре позволяет сократить количество и степень тяжести осложнений, сократить сроки лечения и, что особенно важно при ОЭП – снизить частоту хронизации процесса [37, 43]. Исследования, проведенные М.Д. Романовым в группе больных ГДЗЛ [35, 38], позволили установить признаки вторичного иммунодефицита в дебюте формирования ОЭП. При этом стандартная антибактериальная терапия сопровождается угнетением иммунного статуса, что приводит к персистенции микроорганизмов в зоне патологического очага, в итоге нагноительный процесс продолжается [63].

Окончательно не решен вопрос о средствах для проведения санации эмпиемной полости в зависимости от фазы воспалительного процесса и результатов бактериологического и цитологического контроля. Большинство торакальных хирургов используют для санации эмпиемных полостей растворы хлоргексидина, фурацилина, борной кислоты и других антисептиков. R. Agarwal e. a. (2006) получили выраженный клинический эффект от использования 10% раствора йодоповидона у пациентов с ОЭП [50].

Среди методов физического воздействия на микрофлору привлекают внимание технологии, связанные с использованием УФ и лазерного облучения эмпиемных полостей [17, 18, 36, 37]. Так, Б.С. Демидов и соавт. (1986) успешно применяли углекислый лазер для санации открытых эмпием плевры, включающий облучение стенок полости электромагнитными колебаниями оптического диапазона, отличающийся тем, что, с целью закрытия бронхиальных свищей, облучение проводили УФ-лучами при длине волны 250 – 350 нм в течение 1-3 мин ежедневно [11].

Н.Р. Мукушевым и соавт. в 1991 г. разработано устройство для УФ-излучения внутриполостного применения, состоящее из источника излучения – ртутно-кварцевой лампы Q-145 с длиной волны 250-350 нм в 1 мл, и приставки электропитания лампы с реле времени. После санации раны через торакостомное “окно” источник излучения помещается внутрь плевральной полости и ее стенки облучают в течение 1-3 мин. Затем полость тампонируют. Сеансы облучения проводят ежедневно или через день в зависимости от состояния плевральной полости под бактериологическим контролем до полной санации. Стерильность плевральной полости наступала после трех-пяти сеансов. Автором проводилось облучение микроорганизмов in vitro с установкой источника излучения на расстоянии 5 см с различной экспозицией. Экспериментальные исследования показали, что УФ-облучение с помощью данного устройства обладает бактерицидным действием на синегнойную и кишечную палочки, более стойкими оказались золотистый стафилококк и гемолитический стрептококк [31]. Однако указанные методы применяются только при «открытой» эмпиеме плевры и требуют сложного технического обеспечения процедуры.

Таким образом, в лечении больных ОЭП, особенно являющихся осложнениями абсцессов и гангрены легких, остается много нерешенных проблем. При этом выбор лечебной технологии санации эмпиемной полости является основной задачей в гнойной торакальной хирургии; следует иметь в виду фазу воспаления, локализацию процесса, наличие бронхоплеврального сообщения и его размеры. Необходимо принимать во внимание вид и вирулентность возбудителя инфекции, состояние организма, возраст и наличие фоновых и коморбидных заболеваний, а также преимущества и недостатки конкретной лечебной технологии санации плевральной полости. Следует учитывать также эффективность санационных сред, используемых у больных ОЭП, так как пролонгирование сроков лечения способствует ухудшению локальных процессов в эмпиемной полости, прогрессированию негативных тенденций в подлежащей легочной ткани.

Миниинвазивные торакоскопические лечебные технологии, обладают определенными преимуществами перед традиционными методами лечения, тем не менее, показания к их применению при ОЭП окончательно не установлены, недостаточно разработаны на наш взгляд и комбинированные методы санации с использованием физических компонентов. Существующие комбинированные методы санации применяются по ограниченным показаниям, требуют выполнения торакостомы и являются довольно сложными для технического исполнения.

Таким образом, можно констатировать, что консервативное лечение с использованием хирургических технологий санации плевральной полости является ведущим методом лечения больных ОЭП. При развитии последней в результате гнойно-деструктивных заболеваний легких следует учитывать характер, распространенность патологического процесса в легком, выраженность эндобронхита, наличие бронхоплеврального сообщения, что требует дополнительных усилий в плане бронхологической санации, интенсификации методов экстракорпоральной детоксикации. Выбор технологий локальной санации следует проводить с учетом стадии процесса, наличия бронхоплеврального сообщения, характера и вирулентности микрофлоры, способности плевральных листков к элиминации лекарственных препаратов и ответной реакции к физическим методам воздействия на микрофлору и характер репаративных процессов.

На кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарёва» разрабатываются комбинированные технологии санации эмпиемных полостей у больных острой эмпиемой плевры [17, 18, 36, 37]. В связи с этим возникает необходимость проведения анализа клинических результатов санационных технологий в зависимости от причины возникновения, вида эмпиемы плевры и наличия (или отсутствия) бронхоплеврального сообщения, выявления возможных осложнений, а также перспективы их дальнейшего совершенствования [36]. Подобное исследование является необходимым для усовершенствования лечебных технологий и уточнения показаний к ним при данной патологии.


Библиографическая ссылка

Киреева Е.М., Романов М.Д., Тишенков Д.А. ЛОКАЛЬНАЯ САНАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ЭМПИЕМОЙ ПЛЕВРЫ: ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 3. – С. 62-70;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=887 (дата обращения: 28.10.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074