Научный журнал
Научное обозрение. Медицинские науки
ISSN 2500-0780
ПИ №ФС77-57452

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Скирденко Ю.П. 1 Жеребилов В.В. 1 Шустов А.В. 2 Николаев Н.А. 1
1 Омский государственный медицинский университет
2 Клинический кардиологический диспансер
Рассматривается современное состояние вопросов лечения и медицинского сопровождения больных фибрилляции предсердий. Проанализированы особенности симптомного и безсимптомного течения заболевания, факторы риска, осложнения и причины смертности при этих вариантах мерцательной аритмии. Дана оценка причинам и распространённости когнитивной дисфункции, связанных с ней изменений эмоционального статуса и личностных особенностей. Показано, что отношение больных фибрилляцией предсердий к своей болезни определяет их приверженность к лечению а, следовательно, и медицинский прогноз. Очерчена основная проблематика лечения этой категории больных: отсутствие рекомендации по индивидуализированному подбору способов улучшения приверженности к лечению, основывающихся на личностных характеристиках пациентов, их социально-бытовых реалий, и особенностях течения заболевания; недостаточный контроль обеспечения регулярного приема больными фибрилляцией предсердий лекарственных средств; существующая потребность в поиске возможностей повышения комплайнса, способных улучшить качество лечения, за счёт снижения количества осложнений, повышения качества жизни и ее продолжительности, и выработки способов индивидуального увеличения приверженности к терапии у конкретного пациента.
фибрилляция предсердий
медицинское сопровождение
приверженность к лечению.
1. Алехин А.Н., Трифонова Е.А., Лебедев Д.С. Психологические проблемы в аритмологии (на модели фибрилляции предсердий) // Вестник аритмологии. – 2011. – № 63. – С. 45-54.
2. Алехин А.Н., Трифонова Е.А., Чумакова И.О., Лебедев Д.С., Михайлов Е.Н. Отношение к болезни пациентов с фибрилляцией предсердий, проходящих лечение методом катетерной аблации // Вестник аритмологии. – 2012. – № 67.
3. Алехин А.Н., Чумакова И.О., Андреева Е.В., Трифонова Е.А. Клинические факторы психической адаптации пациентов с сердечно сосудистой патологией (на примере легочной артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий) // Вестник ЮУрГУ. – 2012. – № 6.
4. Андриянов М.Т. Уровень компетентности врачей в области ведения больных с фибрилляцией предсердий // Медицинский вестник Башкортостана. – 2012. – Т. 7, № 1.
5. Антюфьева В.Ф., Меньщикова И.А., Башков В.С. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Взаимодействие электрофизиологических и психологических аспектов // Клиническая медицина. – 1990. – №8. – С. 59-60.
6. Артанова Е.Л. Контроль за антикоагулянтной терапией и качество жизни больных с фибрилляцией предсердий (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – Т. 8, № 2.
7. Беленков Ю.Н. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Consilium Medicum. – 2002. – Т. 4, № 3. – С. 35-41.
8. Березин Ф.Б., Богословский В.А., Михайлов А.Н. Психофизиологические корреляции при пароксизмальной форме сердечных аритмий // Кардиология. – 1978. – № 18 (9). – С. 100-105.
9. Борозинец А.Ю. Патогенетические особенности нарушений ритма сердца и их фармакотерапия: дис. ... канд. мед. наук, 2001.
10. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., Вукс А.Я. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей. – СПб.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005.
11. Гордеев С.А., Недоступ А.В., Федорова В.И., Васюков С.С., Ковров Г.В., Посохов С.И. Клинико-психофизиологические особенности вегетативных расстройств у пациентов с психосоматическими заболеваниями // Ассиметрия. – 2012. – № 4.
12. Гуревич М.А. Нарушения сердечного ритма и их коррекция при хронической сердечной недостаточности // Российский кардиологический журнал. – 2005. – № 3. – С. 5-10.
13. Дамулин И.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологи // Журнал неврологии и психиатрии. – 2009. – № 1. – С. 75-80.
14. Деревнина Е.С., Акимова Н.С., Мартынович Т.В., Шварц Ю.Г. Когнитивные нарушения при фибрилляции предсердий на фоне сердечно-сосудистых заболеваний // Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150). – 2013. – Vol. 3. – Iss. 6.
15. Деревнина Е.С., Акимова Н.С., Мартынович Т.В., Макаров Н.С., Коньшина Л.Е., Шварц Ю.Г. Когнитивные нарушения при фибрилляции предсердий на фоне сердечно-сосудистых заболеваний // Анналы аритмологии. – 2013. – Т. 10, № 2.
16. Деревнина Е.С., Персашвили Д.Г., Шварц Ю.Г. Когнитивные расстройства у пациентов с фибрилляцией предсердий // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 5.
17. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: рекомендации ВНОК и ВНОА. – М., 2011. – С. 1-84.
18. Добровольский А.В. Психотропные средства у пациентов с соматическими заболеваниями / А.В. Добровольский, М.Ю. Дробижев // Журнал неврологии и психиатрии. – 1998. – № 7. – С. 53-62.
19. Дробижев М.Ю. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / М.Ю. Дробижев, А.Ш. Тхостов, Д.В. Дроздов // Врач. – 1994. – №1. – С. 53-54.
20. Евсина О.В. Качество жизни, тревожно-депрессивные нарушения и прогноз у больных с различными формами фибрилляции предсердий: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Рязань, 2009.
21. Евсина О.В., Якушин С.С. Депрессия, тревога и качество жизни у пациентов с фибрилляцией предсердий // Российский медико-биологический вестник. – 2009 – № 3.
22. Евстигнеев В.В. Когнитивные нарушения в неврологической практике. – Минск: Белпринт, 2009.
23. Елисеева, А.А., Гарина К.И. Отношение к заболеванию и комплаентность больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от возраста и гендерного фактора // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. – 2014. – Т. 4, № 5.
24. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. – 2004. – № 10. – С. 573-576.
25. Кононова А.Г. Динамика кардиоваскулярных показателей и психовегетативных расстройств при лечении сердечных аритмий в амбулаторных условиях: дис. ... канд. мед. наук. – Тверь, 2000.
26. Крюков Н.Н., Портнова Е.В. Возможности коррекции когнитивных нарушений, при гипертонической болезни и пароксизмальной фибрилляции предсердий // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. – 2013. – № 1.
27. Лагода О.В. Лечение нарушений памяти у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга // Русский медицинский журнал. Неврология. Психиатрия. – 2004. – № 22.
28. Лагода О.В. Лечение нарушений памяти у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Русский медицинский журнал. Неврология. Психиатрия. – 2004. – № 22.
29. Левин О.С. Когнитивные нарушения в практике терапевта: заболевания сердечно-сосудистой системы // Consilium Medicum. – 2009. – № 11 (2). – С. 55-61.
30. Либис Р.А., Прокофьев А.В., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями // Кардиология. – 1998. – № 4. – С. 4-16.
31. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. Психосоматические особенности течения фибрилляции предсердий // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 61-65.
32. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. 4-е изд. – М.: Медицина, 1977.
33. Мангуби Д.А. Коррекция когнитивных расстройств при дисциркуляторной энцефалопатии // Здоровье Украины. – 2008. – № 10. – С. 28.
34. Материалы Всемирного конгресса кардиологов (Барселона, 2006). – URL: http://www.escardio.org.
35. Медведев В.Э., Епифанов А.В. Психосоматические аспекты фибрилляции предсердий: материалы XV съезда психиатров России 9-12 ноября, 2010 г. – M., 2010. – С. 111.
36. Медведев В.Э., Зверев К.В., Епифанов А.В. Психосоматические корреляции при фибрилляции предсердий // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011 – № 4.
37. Михель Н.Д., Шварц Ю.Г. Особенности личности и клинико-инструментальные показатели у пациентов с фибрилляцией предсердий // Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150). – 2012. – Vol. 2. – Iss. 11.
38. Муромкина А.В., Интякова Ю.В., Назарова О.А. Методика и эффективность обучения в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий» // Вестник аритмологии. – 2008. – № 52.
39. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. – М.: Изд-во МГУ, 1987.
40. Петрова Т.Р., Скибитский В.В. Клинико-гемодинамические эффекты психотропных препаратов и психосоматические корреляции при сердечных аритмиях // Тер. арх. – 1986. – № 58 (11). – С. 97-101.
41. Рекомендации ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению ФП 2011 год // Рациональная фармакотерапия в Кардиологии. – 2011. – № 4 (прил.).
42. Рекомендации по ведению больных с фибрилляцией предсердий / ESC/ACС/AHA (2006) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2007. – № 2. – С. 15-17.
43. Скурихина О.Н., Миллер О.Н. Уровень тревоги и депрессии у пациентов с пароксизмальной и постоянной формами фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. – 2009. – № 55.
44. Старчина Ю.А. Ранняя диагностика и лечение когнитивных расстройств при артериальной гипертонии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2006.
45. Структура и динамика нозогенных психических реакций у больных с различными формами фибрилляции предсердий / Яковенко Т.В. и др. // Вестник аритмологии. – 2006. – Т. 44. – С. 26-29.
46. Сулимов В.А., Недоступ А.В., Благова О.В. Фибрилляция предсердий // Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 746-763.
47. Сыркин А.Л., Копылов Ф.Ю., Попова Е.А. и др. Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий / Психические расстройства в общей медицине. – 2007. – № 4. – С. 10-14.
48. Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. – 2012. – № 2.
49. Фонякин А.В. Сравнительная оценка постоянной и пароксизмальной фибрилляции предсердий в патогенезе кардиоцеребральной эмболии / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, З.А. Суслина // Кардиология. – 2002. – № 7. – С. 4-6.
50. Шипулин В.М., Евтушенко А.В., Князев М.Б., Кривов М.В., Князева Е.К., Попов С.В., Антонченко И.В. Хирургическая профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий // Вестник аритмологии. – 2001. – № 23.
51. Шпак Л.В. Кононова А.Г. Состояние гемодинамики, эмоциональные расстройства и отношение личности к болезни при лечении нарушений сердечного ритма в амбулаторных условиях // Кардиология. – 1999. – № 4. – С. 33-37.
52. Юрьева С.В., Сердечная Е.В., Попов В.В. Клиническое течение разных форм фибрилляции предсердий и выживаемость пациентов на севере России (ретроспективный 25-летний анализ) // Экология человека. – 2010. – № 9.
53. Яковенко Т.В., Шубик Ю.В., Костюк Г.П. и др. Структура и динамика нозогенных психических реакций у больных с различными формами фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. – 2006. – № 44. – С. 26-29.
54. Яковенко Т.В., Шубик Ю.В., Костюк Г.П., Крятова Т.В. Структура и динамика нозогенных психических реакций у больных с различными формами фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии. – 2006. – № 44. – С. 26-29.
55. Яковенко Т.В., Шубик Ю.В., Костюк Г.П., Крятова Т.В. Качество жизни пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и влияние на него лечения нозогенных психических реакций // Вестник аритмологии. – 2008. – № 51.
56. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Опыт применения высоких доз церебролизина при сосудистой деменции // Тер. арх. – 1996. – Т. 68, № 10. – С. 65-69.
57. Assessment of autonomic nervous activity before the onset of paroxysmal atrial fibrillation / Y. Tomoda // Psychol Rep. – 2007. – Vol. 100. – Р. 1245-1254.
58. Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September 2004. Viewed Dec 2010 at. – URL: http://www.who.int/ cardiovascular_diseases/ en/cvd_atlas_15_ burden_stroke.pdf.
59. Bajpai A., Savelieva I. Epidemiology and economic burden of atrial fibrillation // AJ CammUS Cardiology. – 2007. – Vol. 4. – P. 14-17.
60. Cost of an emerging epidemic, an economic analysis of atrial fibrillation in the UK / S. Stewart, N. Murphy, A. Walker [et al.] // Heart. – 2004. – Vol. 90. – Р. 286-292.
61. Davies M.J., Pomerance A. Pathology of atrial fibrillation in man // Br. Heart J. – 1972. – Vol. 34. – P. 520-525.
62. Dorian P., Jung W., Newman D et al. The impairment of health-related quality of life in patients with intermittent atrial fi brillation: implications for the assessment of investigational therapy // J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 1303-1309.
63. Duron E., Hanon O. Vasculsr risk factors, cognitive decline, and dementia // Vasc. Health. Risk. Manag. – 2008. – Vol. 4, № 2. – P. 363-381.
64. Eaker E.D., Sullivan L.M., Kelly-Hayes M. et al. Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrial fi brillation, and total mortality: the Framingham Offspring Study // Psychosom. Med. – 2005. – Vol. 67, № 5. – P. 692-696.
65. Farina E., Magni E., Ambrosini F. et al. Neuropsychological deficits in asymptomatic atrial fibrillation // Acta Neurol. Scand. – 1997. – Vol. 96, № 5. – P. 310-316.
66. Fukuta Y., Fukuta M., Hayashi E. et al. Improvement of mental health and the quality of life after catheter ablation for pparoxysmal supraventricular tachycardia // Nip Koshu Eisei Zasshi. – 2004. – № 51 (8). – Р. 592-602.
67. Fuster V. et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Pa-tients with Atrial Fibrillation – executive summary // Circulation. – 2006. – № 114. – Р. 700-752.
68. Halperin J.L., Hart R.G. Atrial fibrillation and stroke: new ideas, persistent dilem-mas // Stroke. – 1988. – Vol. 19. – P. 937-941.
69. Hamer M.E., Blumenthal J.A., McCarthy E.A., et. al. Quality-of-life assessment in patients with paroxiysmal atrial fi brillation or paroxysmal supraventricular tachycardia // Am J Cardiol. – 1994. – Vol. 74. – P. 826-829.
70. Horsten M., Ericson M., Perski A. et al. Psychosocial Factors and Heart Rate Variability in Healthy Women // Psychosom Med. – 1999. – № 61. – Р. 49-57.
71. Kang Y. Health related quality of life in patients newly diagnosed with atrial fibrillation / Y. Kang, R. Bahler // Eur J Cardiovasc Nurs. – 2003. – Vol. 3 – P. 71-76.
72. Kupnovitskaia I.G. Autonomic status and neurohumoral regulation in patients with refractory tachyarrhythmia / I.G. Kupnovitskaia, V.A. Bobrov, V.N. Zalevskiĭ // Lik Sprava. – 1996. – Vol. 1-2. – P. 53-56.
73. Lane D.A., Langman C.M., Lip G.Y. Illness perceptions, affective response, and health-related quality of life in patients with atrial fi brillation // J. Psychosom. Res. – 2009. – Vol. 66, № 3. – P. 203-210.
74. Lane D.A., Langman C.M., Lip G.Y., Nouwen A. Illness perceptions, affective response, and health-related quality of life in patients with atrial fibrillation // J. Psychosom. Res. – 2009. – Vol. 66, № 3. – P. 203-210.
75. Le Heuzey J.Y. Mechanisms of atrial fibrillation: recent advances // Arch Mal Coeur Vaiss. – 1994. – Vol. 3. – P. 41-50.
76. Lewis T. Auricular fibrillation and it’s relationship to clinical irregularity of the heart // Heart. – 1910. – Vol. 1. – P. 306-372.
77. Lewis T. Observations upon flutter and fibrillation. Part IX. The nature of auricular fibrillation as it occurs in patients // Heart. – 1921. – Vol. 8. – Р. 193-227.
78. Mattioli A.V., Bonatti S., Zennaro M. et al. The relationship between personality, socioeconomic factors, acute life stress and the development, spontaneous conversion and recurrences of acute lone atrial fibrillation // Europace. – 2005. – № 7. – Р. 211–220.
79. McDonald A.J. Increasing US emergency department visit rates and subsequent hospital admissions for atrial fibrillation from 1993 to 2004 / A.J. McDonald, A.J. Pelletier, P.T. Ellinor et al. // Ann. Emerg. Med. – 2008. – Vol. 51, № 1. – P. 58-65.
80. Opolski G., Torbicki A., Kosior DA. et. al. Rate control vs. rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fi brillations: the results of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study // Chest. – 2004. – Vol. 126. – P. 476-486.
81. Recent developments in atrial fibrillation / I.M. Bilal et al. // BMJ. – 2005. – Vol. 330. – P. 238-243.
82. Reynolds M., Essebag V. Healthcare Resource Utilization and Costs Associated with Recurrent Episodes of Atrial Fibrillation: The FRACTAL Registry // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2007. – Apr. 19.
83. Scherf D., Romano F., Terranova R. Experimental studies on auricular flutter and auricular fibrillation // Am. Heart J. – 1948. – Vol. 36. – P. 241-251.
84. Sears S.F., Lewis T.S., Kuhl E.A. et al. Predictors of Quality of Life in Patients With Implantable // Cardioverter Defibrillators Psychosomatics. – 2005. – № 46. – Р. 5.
85. Sears S.F., Serber E.R., Alvarez L.G. et al. Understanding atrial symptom reports: objective versus subjective predictors // Pacing Clin. Electrophysiol. – 2005. – Vol. 28, № 8. – P. 801-807.
86. Stewart S., Murphy N., Walker А. et al. Cost of an emerging epidemic; an economic analysis of atrial fibrillation in the UK // Heart. – 2004. – Vol. 90. – P. 286-292.
87. Singh B.N., Singh S.N., Read D.J. et. al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillations // N Engl J Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 1861-1872.
88. Stokes W. The diseases of the heart and the aorta. – Dublin: Hodges and Smith, 1854.
89. Suzuki S. The influences of psychosocial aspects and anxiety symptoms on quality of life of patiens with arrythmia: investigation in paroxysmal atrial fibrillation / S. Suzuki, H. Kasanuki // Int J Behav Med. – 2004. – Vol. 11, № 2 – P. 104-109.
90. Tully P.J., Bennetts J.S., Baker R.A. et al. Anxiety, depression, and stress as risk factors for atrial fi brillation after cardiac surgery // Heart Lung. – 2010. – May 6.
91. Van Deelen B.A., van den Bemt P.M., Egberts T.C. Cognitive impairment as determinant for sub-optimal control of oral anticoagulation treatment in elderly patients with atrial fibrillation // Drugs Aging. – 2005. – Vol. 22, № 4. – P. 353-360.
92. Van den Berg M.P., Hassink R.J., Tuinenburg A.E. et al. Quality of life in patients with paroxysmal atrial fibrillation and its predictors: importance of the autonomic nervous system // Eur Heart J. – 2001. – № 22. – Р. 247-253.
93. Wenckebach K. F. Arrhythmia of the heart. A physiological and clinical study. – Edinburgh: William Green and Sons, 1904.
94. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study // Arch Intern Med. – 1987. – № 147. – Р. 1561-1572.
95. Wolf P., Mitchell J., Baker C.S. et al. Impact of atrial fibrillation on mortality, stroke, and medical costs // Arch. Intern. Med. – 1998. – Vol. 158. – P. 229-234.

Фибрилляция предсердий (ФП) – форма суправентрикулярной тахиаритмии, характеризующаяся беспорядочным сокращением отдельных групп предсердных мышечных волокон с последующим ухудшением общей механической функции предсердий [48,3], являющаяся независимым предиктором смерти [38,52]. По данным 2010-2015 гг., распространённость ФП в общей популяции составляет 0,4-2% [6,23,36], увеличиваясь до 8-10% в возрастной группе старше 80 лет [23,36].

Важность проблемы ФП усугубляется выраженным трендом к постоянному росту её распространённости. За последние четверть века количество госпитализаций по поводу ФП увеличилось более чем в 2 раза [6], составляя около 30% от всех госпитализаций по поводу аритмий [52], причинами чего может быть, как увеличение общего количества сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и постарение населения, так и улучшение качества амбулаторного скрининга. В США количество обращений за медицинской помощью по поводу ФП за 10-летний период на 88% [79]. В Европе в 2013 г., по сравнению с 2006 г. частота случаев неклапанной ФП возросла с 4,5 млн. до 6 млн. [26]. В России, по прогнозам экспертов ВНОК, количество пациентов с ФП в ближайшие 50 лет удвоится, приобретя характер эпидемии [41,52,67].

Специфической особенностью ФП является значительное количество случаев бессимптомного течения, когда клинические проявления вообще отсутствуют, или реализуются в виде различных тревожных расстройств. Больные с бессимптомным вариантом ФП обычно моложе 65 лет, чаще имеют индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2, среди них больше злоупотребляющих алкоголем и имеющих привычку к курению. Эта форма чаще выявляется у мужчин, и имеет идиопатический характер [52].

При симптомном течении ФП основными жалобами являются общая слабость (иногда достигающая уровня астено-невротического синдрома), тревога, ощущения перебоев в работе сердца по типу учащенного неритмичного сердцебиения, головокружение, головная боль, боли в области сердца, утомляемость, синкопальные состояния, одышка, а так же появление или усиление проявлений ХСН во время пароксизма [23]. Больные симптомной ФП чаще относятся к старшей возрастной группе (60-75) лет, как правило, в анамнезе имеют ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИБС), артериальную гипертензию (АГ), хроническую сердечную недостаточность (ХСН) [52].

Выживаемость больных с симптомным и бессимптомным вариантами ФП статистически значимо не различается [52,38].

Смертность больных ФП примерно в 2-5 раз выше по сравнению с популяцией сохраняющих синусовый ритм [38]. Ведущей причиной смертности при ФП являются тромбоэмболические осложнения (ТЭО), при этом ФП – наиболее частая причина кардиогенных тромбоэмболий [48]. В частности, ФП является фактором риска острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), ввиду частого развития тромбоэмболий, достигающих 5% в год [46]. Вероятность развития ОНМК у больных ФП увеличивается в 3-5 раз, составляя ежегодно около 3 млн. случаев [58]. Пароксизмальная форма ФП увеличивает риск ОНМК в той же степени, как и персистирующая или постоянная. У 43% больных с ишемическим вариантом ОНМК отмечается бессимптомное течение ФП, поэтому отсутствие субъективных ощущений у пациентов с ФП не исключает вероятности возникновения ТЭО [49,52]. Halperin J.L. et al., установили, что 15-20% случаев ишемического ОНМК обусловлено наличием у больных ФП, причем развитие «немых» инфарктов мозга у 15% пациентов происходит также на фоне ФП [68].

ФП является фактором развития и прогрессирования ХСН [12], которая остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных ССЗ [7]. Присоединение постоянной формы ФП значительно отягощает течение ХСН. Не случайно на Барселонском Всемирном конгрессе кардиологов (2006) ФП и ХСН были охарактеризованы как «грозные эпидемии, подпитывающие друг друга» [34].

Непосредственно с ФП может быть связана когнитивная дисфункция (включая сосудистую деменцию). Результаты ряда исследований [76] дают основания полагать, что бессимптомные эмболии могут способствовать ухудшению когнитивной функции у больных с ФП даже при отсутствии явного ОНМК. Многими авторами [65] было показано, что у пациентов с пароксизмальной формой ФП наблюдается снижение памяти, связываемое с минимальными ишемическими повреждениями вследствие микроэмболизации, или диффузного гипоксического повреждения, связанного с гипоперфузией [11].

Ухудшение церебрального кровотока способствует формированию или прогрессированию когнитивной дисфункции [16], проявляющейся нарушением памяти, речи, счета, пространственно-временной ориентации, снижением способности к абстрактному мышлению, признаками замедления мышления относительно индивидуальной нормы для данного пациента [24,56]. Тесная связь когнитивных функций с сердечно-сосудистой системой обусловливает многообразие причин, вызывающих их нарушения: сочетание ишемического и метаболического компонентов, активация свободнорадикального окисления, энергетический дефицит нейронов, фосфолипазное и кальцийзависимое повреждение, нейромедиаторные механизмы, гормональные механизмы, аутоиммунные и другие процессы [33].

Когнитивные нарушения снижают приверженность терапии, что, в свою очередь, по механизму «порочного круга», увеличивает вероятность ТЭО и дальнейшего когнитивного снижения [91], в результате ухудшая течение болезни. В настоящее время накоплены убедительные свидетельства повышенного риска сосудистых и нейродегенеративных деменций у больных с ФП [63].

Важно учитывать, что эмоциональный статус и личностные особенности больных ФП оказывают не меньшее, а в ряде случаев и большее влияние на субъективную картину заболевания и качество жизни (КЖ), чем объективная тяжесть болезни [62,74,85], поскольку традиционные критерии терапевтической эффективности, опирающиеся на лабораторные и инструментальные данные, отражают лишь физическую составляющую картины болезни, но не дают полного представления о жизненном благополучии больного.

Отношение к болезни определяет актуальное психическое состояние больного и его приверженность к лечению, а следовательно, и медицинский прогноз. Учет особенностей личностного реагирования пациента на болезнь важен для повышения эффективности взаимодействия врача и больного, определения тактики психологического сопровождения диагностического и лечебно-восстановительного процессов [2].

Продолжающийся интерес к оценке КЖ сопровождается осознанием того, что для обеспечения эффективности лечения соматическое заболевание недостаточно рассматривать только как объективизированное патологическое состояние организма. Болезнь имеет и субъективную сторону: пациент не только имеет собственное понимание причин своего заболевания, его проявлений и последствий, методов лечения и их эффективности, но и ценностно осмысливает и эмоционально переживает ситуацию болезни [10,32,39]. У больных с одинаковым состоянием здоровья, КЖ может быть совершенно разным [43].

Изучение КЖ при ФП, позволяет с новых позиций раскрыть многоплановую картину болезни и дифференцировано проанализировать влияние болезни и лечения на состояние больного [30,92]. КЖ существенно хуже у пациентов с ФП, чем у здоровых людей или у больных ишемической болезнью сердца с синусовым ритмом [77]. У больных с ФП ухудшается КЖ и снижается толерантность к физической нагрузке. В рекомендациях ESC/ACC/AHA (2006) по ведению больных с ФП подчеркивается, что у таких больных КЖ значительно ухудшается по сравнению с пациентами того же возраста [42]. Однако исследования КЖ у больных ФП до сих пор немногочисленны [43].

Большинство больных с пароксизмальной ФП отмечали, что аритмия оказывает влияние на образ жизни, хотя их ощущения не зависели от частоты или длительности клинически явных эпизодов аритмии [69]. Устойчивый синусовый ритм сопровождается улучшением КЖ, хотя этот эффект был подтвержден не во всех исследованиях [87]. В частности, контроль ритма в исследованиях PIAF и HOT CAFЕ [80] обеспечивал улучшение толерантности к физической нагрузке по сравнению с таковой на фоне контроля ЧСС, однако это не привело к улучшению КЖ. Однако статистически значимых различий по КЖ у больных с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формами ФП пока не выявлено [55]. Худшие показатели КЖ и наиболее выраженные психические расстройства наблюдается в дебюте ФП и при возникновении на ее фоне сердечно-сосудистых осложнений [25,66,84,92].

В ряде исследований показано [20,54, 63,72], что вне зависимости от объективных показателей тяжести состояния эмоциональная реакция на заболевание, а также личностные особенности, связанные с эмоциональной лабильностью, оказывают существенное влияние на качество жизни больных ФП[16]. При этом психоэмоциональная составляющая КЖ больных ФП часто является ведущей.

Особенности личности, эмоциональное состояние, наличие психотравмирующей ситуации (острый, хронический стресс) оказывают существенное влияние на течение ФП [5,57,72], не только снижая КЖ, но и приводя к формированию тревожных и депрессивных расстройств (ТДР). Частота развития ТДР у больных ФП достигает 80% [43,51,55], являясь одной из причин значительного ухудшения приверженности к лечению и снижая работоспособность [16,20,28,31]. Одновременно, наличие ФП отрицательно влияет на психическое состояние больных, способствуя развитию вторичных психовегетативных нарушений и прогрессированию аритмии [75].

ТДР преобладают у больных рецидивирующей формой ФП (депрессия у 70% и тревога у 80% больных), что может быть обусловлено нозогенным характером данных состояний. Также обращает на себя внимание большая частота приступов ФП в год при рецидивирующей форме ФП в сочетании с ТДР. [21]. У больных ФП коморбидной с ТДР по сравнению с пациентами без ТДР установлено достоверно более низкое КЖ по психическому и физическому компонентам здоровья. [21].

При этом, несмотря на то, что первые упоминания о наличии ТДР у больных с ФП относятся ещё к середине прошлого века [8,40,70,94], лишь в последние годы их взаимосвязь была подтверждена с позиций доказательной медицины [35,45,47,53,78,89].

Для большинства больных ФП психологически обременительна, её эпизоды сопровождаются выраженным стрессом [2]. Как показали исследования С.А. Гордеева с соавт. (2012), большинство больных с симптомным вариантом ФП предчувствует возникновение пароксизмов фибрилляции, отмечая дискомфорт в области сердца, тяжесть в голове, головокружение. Сам пароксизм проявляется сердцебиением и дискомфортом в области сердца, общей слабостью, ощущением «внутренней дрожи», частым и обильным мочеиспусканием, ощущением «кома в горле» или затрудненного дыхания, раздражительностью, головной болью, волнами жара или холода, страхом смерти. После прекращения пароксизма ФП большинство пациентов в течение суток чувствуют себя вялыми, апатичными, жалуются на чувство «внутренней разбитости». В межприступном периоде выявляются снижение фона настроения с эмоциональной лабильностью, повышенная раздражительность, нарушения сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, устрашающими сновидениями, ранним пробуждением от чувства тревоги, быстрое возникновение астенических реакций, немотивированно появляющихся состояний боязливости и тревоги, повышенная ранимость, обидчивость, состояние внутренней напряженности. Нередки фобические состояния с постоянным ожиданием очередного приступа и страхом перед ним [11].

Ассоциированность ФП с ТДР дает основание предположить, что тревога может выступать в качестве эмоционального эквивалента учащенного сердцебиения и являться его эмоциональным маркером. Об этом косвенно свидетельствуют данные о роли тревоги как фактора риска развития ФП в краткосрочной и долгосрочной перспективе [64,90]. Нельзя исключить и взаимосвязь между результатами лабораторно-инструментальных данных и психологическими особенностями личности пациента с ФП [37].

Очевидно, что актуальность проблемы этих расстройств у больных ФП определяется не только их распространенностью и дезадаптирующим влиянием, но и тем, что своевременное их распознавание во многих случаях становится решающим условием эффективной терапевтической помощи [18,19]. ТДР усложняют и модифицируют клиническую картину ФП, ведут к увеличению частоты обращений за медицинской помощью, увеличению количества ненужных исследований и, как следствие, завышают стоимость лечения [30,92]. У некоторых больных психический фактор может оказаться решающим в патогенезе ФП, без которого ее появление невозможно. У других сами пароксизмы ФП являются стрессом, тяжелой психической травмой, что ухудшает их психическое состояние.

Важно учесть, что одновременно большинство больных ФП имеют низкий уровень информированности о диагностированном у них нарушении ритма сердца, и проводимом по этому поводу медикаментозном и немедикаментозном лечении, а адекватная осведомленность нередко сочетается с интересом к псевдонаучным «оздоровительным системам» и необоснованному самолечению. Практически все больные время от времени «позволяют себе» нарушать врачебные предписания, главным образом в отношении регулярности приема лекарственных препаратов, а также уровня физической активности. В 30% случаях пренебрежение врачебными рекомендациями было весьма очевидно, и пациентами даже предпринимались попытки его обосновать [2]. В настоящее время идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих отношение больных к соблюдению режима терапии [4]. При этом больные ФП имея низкий уровень информированности о своем заболевании, обладают высокой мотивацией к обучению [4, 38].

Медицинское сопровождение больного ФП включает лечение основного заболевания, устранение триггерных факторов аритмии, назначение антиаритмических препаратов и интервенционных методов лечения, а так же обязательную профилактику ТЭО терапевтическими (назначение антикоагулянтов, антиагрегантов), и хирургическими (ушивание ушка левого предсердия, установка окклюдера) методами [50].

В настоящее время в лечении больных ФП применяются две стратегии: восстановление синусового ритма с его удержанием, и сохранение постоянной ФП с поддержанием адекватного контроля частоты сердечных сокращений.

Вопросы, связанные с фармакотерапией нарушений ритма сердца, являются наиболее сложными в кардиологии. Лекарственная терапия ФП доступными сегодня препаратами обладает сравнительно низкой эффективностью [5, 10]. Несмотря на появление большого количества лекарственных препаратов, новых методов диагностики и подбора терапии, достаточного эффекта профилактической антиаритмической терапии до сих пор нет. При ФП эффективность антиаритмической терапии достигает 50-70% [6].

По данным Фраменгемского исследования рефрактерность к антиаритмическим препаратам на первом году заболевания развивается у 30% больных, а на пятом достигает 80% [8]. Появление новых антиаритмических и антикоагулянтных препаратов, модернизация методов диагностики и лечения пока не позволяют добиться достаточного эффекта у всех пациентов. Среди причин недостаточной эффективности терапии традиционно рассматриваются патогенетические аспекты заболевания, но мало внимания уделяется комплаентности больных [1,4].

Все вышеперечисленные особенности и проблемы вносят свой вклад в заболеваемость и летальность [61,59,82], делая ФП чрезвычайно дорогостоящей проблемой общественного здравоохранения во всём мире [60].

В США, общий объем ежегодных расходов только федерального бюджета на лечение больных ФП оценивается в 6,65 млрд. долларов, в том числе 2,93 млрд. долларов (44%) – расходы на госпитализацию по поводу ФП, 1,53 млрд. долларов (23%) – на амбулаторное лечение ФП, 235 млн. долларов (4%) – на отпускаемые рецептурные препараты и 1,95 млрд. долларов (29%) – на лечение сопутствующей патологии [86]. Однако и эти цифры являются заниженными, поскольку они не включают расходы связанные с мониторингом антикоагулянтного статуса, стоимостью лечения осложнений при приеме препаратов и т. д. Экономический анализ регистра FRACTAL свидетельствует, что расходы на ФП, связанные с медицинской помощью, в среднем составляют 4700 долларов на одного пациента в год в течение первых нескольких лет после выставления диагноза, но ежегодные затраты значительно разнятся в зависимости от клинического течения ФП [95]. В Великобритании за период с 1995 г. по 2000 г. прямые затраты бюджета национальной службы здравоохранения на лечение больных ФП возросли с 0,6-1,2% до 0,9-2,4% [83]. Стоимость ухода за пациентами с ОНМК и ФП значительно выше, чем для больных с ОНМК и без ФП. В Германии средние затраты на лечение одного пациента с ФП-ассоциированным ОНМК приблизительно на 33% выше, чем с изолированным ОНМК [88].

Анализ экономической эффективности лечения фибрилляции предсердий в исследовании AFFIRM показал, что больным, рандомизированным по фармакологическому контролю ритма, требовалось более дорогостоящее лечение, чем пациентам, рандомизированным по контролю частоты (25 600 и 20 500 долларов за 4,6 года соответственно) [93]. При этом повышение эффективности предоставляемой помощи больным с ФП в амбулаторном порядке, приводит к снижению частоты дорогостоящей госпитализации. [48].

В результате старения населения и улучшения выживаемости пациентов с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией, увеличение распространенности ФП в обозримом будущем может стать экспоненциальным. Это накладывает существенное бремя на общество, делая необходимым решение задач, повышающих качество лечения больных ФП.

Эпидемиология, клиника, эффективность и стоимость различных методов лечения больных ФП являются предметом многочисленных исследований [72,73], в тоже время влиянию на течение болезни пациент-зависимых характеристик уделяется мало внимания. Интересным и пока недостаточно изученным с позиций доказательной медицины является вопрос о влиянии комплайнса, индивидуальной приверженности к терапии на течение ФП, количество осложнений заболевания, количество побочных эффектов терапии.

Одним из внешних факторов способных влиять на течение болезни является приверженность к терапии. По нашему мнению, проблема комплайнса при медицинском сопровождении больных ФП обоснована комплексом причин: необходимостью длительного приема большого количество препаратов, наличием нежелательных эффектов ЛС, высокой стоимостью лечения, отсутствием гарантированного эффекта, необходимостью постоянного контроля антикоагулянтного статуса, когнитивными изменениями и, как правило, пожилым возрастом пациентов, а также их низкой информированностью и наличием сопутствующих заболеваний.

Эти причины в значительной мере снижают приверженность к терапии, тем самым формируя порочный круг усугубления состояния здоровья и снижая качество жизни. Однако, известные нам рекомендации повышения приверженности лечению носят общий характер, при этом отсутствуют рекомендации по индивидуализированному подбору способов улучшения комплайнса, основывающихся на личностных характеристиках пациентов, их социально-бытовых реалий, и особенностях течения ФП.

В этой связи отдельный интерес представляет поиск возможных различий в приверженности к терапии, а также изучение особенностей качества и продолжительности жизни у больных с симптомным и бессимптомным течением ФП, в связи с имеющимися данными о равных рисках неблагоприятных исходов у этих категорий больных.

Интересным представляется выявление корреляций между результатами лабораторно-инструментальных данных и психологическими особенностями больных ФП, с целью разработки инструментов влияния на течение заболевания модифицируя внешние факторы, оказывающие влияние на личность пациента.

Проблема обеспечения регулярного приема больными ФП назначенных лекарственных средств представляет одну из главных трудностей в их курации. Необходим поиск возможностей повышения комплайнса, способных улучшить качество лечения, в первую очередь – за счёт снижения количества осложнений, повышения качества жизни и ее продолжительности. Не менее важен для этого поиск способов индивидуального увеличения приверженности к терапии у конкретного пациента.


Библиографическая ссылка

Скирденко Ю.П., Жеребилов В.В., Шустов А.В., Николаев Н.А. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 3. – С. 115-122;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=896 (дата обращения: 28.10.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074